بیمه درمان تکمیلی خانواده
از آنجایی که تمام افراد نمیتوانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه سامان اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی برای خانوادهها نموده است. در بیمه تکمیلی خانواده، ما به عنوان بیمهگر متعهد میشویم که کلیه هزینههای درمانی و بیمارستانی بیمهگذار شامل هزینههای بیمارستانی، عملهای جراحی، پاراکلینیکی، جراحیهای سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینههای آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را براساس شرایط بیمهنامه تکمیلی درمان خانواده و فرانشیز توافق شده پرداخت کنیم.
مزایای بیمه درمان تکمیلی خانواده سامان
با خرید بیمه تکمیلی خانواده، میتوان از مزایای زیر نیز بهرهمند شد:
- استفاده از طرحهای متناسب با نیاز بیمهای و توانمندی مالی هر فرد
- پرداخت هزینههای بستری در بیمارستان
- پرداخت هزینههای تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینههای جراحیهای سرپایی
- جبران هزینههای زایمان، نازایی و ناباروری
- پرداخت هزینههای دندانپزشکی
- پرداخت هزینه درمان عیوب انکساری چشم
- و …
|
عنوان پوشش |
طرح پایه |
سطح 1 |
سطح 2 |
سطح 3 |
سطح 4 |
سطح 5 |
|
جبران هزینههای بستری و جراحی عمومی |
500،000،000 ریال |
500،000،000 ریال |
750،000،000 ریال |
1،000،000،000 ریال |
1،250،000،000 ریال |
1،500،000،000 ریال |
|
جبران هزینههای اعمال جراحی تخصصی |
1،000،000،000 ریال |
1،000،000،000 ریال |
1،500،000،000 ریال |
2،000،000،000 ریال |
2،500،000،000 ریال |
3،000،000،000 ریال |
|
جبران هزینههای آمبولانس (شهری و بین شهری) |
10،000،000 ریال |
10،000،000 ریال |
13،000،000 ریال |
17،000،000 ریال |
20،000،000 ریال |
25،000،000 ریال |
|
جبران هزینه زایمان (سزارین یا طبیعی) |
– |
80،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
200،000،000 ریال |
|
جبران هزینههای تست های غربالگری جنین |
– |
40،000،000 ریال |
50،000،000 ریال |
60،000،000 ریال |
70،000،000 ریال |
80،000،000 ریال |
|
جراحیهای مرتبط با درمان نازایی و ناباروری |
– |
60،000،000 ریال |
75،000،000 ریال |
90،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
|
پاراکلینیکی گروه اول |
– |
50،000،000 ریال |
75،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
|
پاراکلینیکی گروه دوم |
– |
50،000،000 ریال |
75،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
|
جراحیهای مجاز سرپایی |
– |
50،000،000 ریال |
75،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
|
خدمات آزمایشات تشخیصی – پزشکی |
– |
50،000،000 ریال |
75،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
|
جبران جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری (دو چشم) |
– |
80،000،000 ریال |
100،000،000 ریال |
120،000،000 ریال |
150،000،000 ریال |
180،000،000 ریال |
|
جبران هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس |
– |
25،000،000 ریال |
35،000،000 ریال |
40،000،000 ریال |
50،000،000 ریال |
60،000،000 ریال |
|
هزینههای سرپایی یا بستری دندانپزشکی و جراحی لثه |
– |
30،000،000 ریال |
40،000،000 ریال |
50،000،000 ریال |
60،000،000 ریال |
80،000،000 ریال |
|
جبران هزینههای فیزیوتراپی، گفتار درمانی و کار درمانی |
– |
25،000،000 ریال |
30،000،000 ریال |
40،000،000 ریال |
50،000،000 ریال |
70،000،000 ریال |
جدول حق بیمه اصلی سالانه برای بازه سنی 0 تا 60 سال
|
طرح ها |
طرح پایه |
سطح 1 |
سطح 2 |
سطح 3 |
سطح 4 |
سطح 5 |
|
فرانشیز 30% |
35،000،000 ریال |
127،000،000 ریال |
141،000،000 ریال |
155،000،000 ریال |
161،000،000 ریال |
183،000،000 ریال |
|
فرانشیز 10% |
42،000،000 ریال |
152،000،000 ریال |
169،000،000 ریال |
186،000،000 ریال |
193،000،000 ریال |
219،000،000 ریال |
در صورت وجود شرایط زیر به حق بیمههای فوق اضافه نرخ تعلق میگیرد:
اضافه نرخ بابت نداشتن بیمه گر پایه:
در صورتی که بیمه شده فاقد بیمه پایه باشد، 18% به عنوان اضافه نرخ به حق بیمه (مندرج در جدول حق بیمه اصلی سالانه (جدول شماره1) اضافه خواهد شد.
اضافه نرخ جهت بیمه نامههای تمدیدی با ضریب خسارت بالا:
- در صورتی که نسبت خسارت بیمه نامه در زمان تمدید بیشتر از 150 درصد باشد، مشمول 50% اضافه نرخ خواهد شد.
- در صورتی که نسبت خسارت بیمه نامه در زمان تمدید بیشتر از 300 درصد باشد، لازم است حتما” در این خصوص از مدیریت درمان کسب تکلیف گردد.
اضافه نرخ سنی:
حق بیمههای جدول شماره 1 در خصوص بازه سنی صفر تا 60 سال میباشد و برای سنین بالاتر، اضافه نرخ سنی به شرح ذیل اعمال خواهد شد:
اضافه نرخ در خصوص بازه سنی 61 تا 70 سال تمام معادل 50% و در خصوص بازه سنی 71 تا 75 سال (مختص مشتریان وفادار) 200% میباشد.
نکته 6: مشتریان وفادار شامل مشتریانی میشود که بیمه نامه درمان خانواده ایشان حداقل برای دو سال متوالی در شرکت بیمه سامان تمدید شده است، در غیر این صورت بیمه نامه قابل صدور نیست.
شرایط و میزان تخفیفات قابل ارائه
- شرایط صدور بیمه نامه:
متقاضي بیمه نامه درمان خانواده موظف است براي همه اعضاي خانواده يا افراد تحت تکفل، پوشش اين بيمه را درخواست نماید؛ اما بيمه گر ميتواند با توجه به ارزیابی سلامت و يا معاينات و اقدامات تشخيصي، از ارايه پوشش بيمهاي (به فرد يا افرادي از خانواده يا افراد تحت تکفل ایشان) و يا پوشش هزينه زايمان و يا بيماريهايي كه سابقه قبلي آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداري نماید.
تبصره: بيمه گر ميتواند مشروط به اخذ پرسشنامه سلامت و انجام معاينه پزشکي و اقدامات تشخيصي مورد نياز، بيمه درمان انفرادي صادر نمايد.
- تخفیفات قابل ارائه:
- بیمه گذار در صورت داشتن هر یک از شرایط زیر مشمول اخذ حداکثر 10% تخفیف بر روی مبلغ حق بیمه میگردد:
- بیمه گذار دارای بیمه نامه عمر سامان بوده باشد.
- در صورتیکه بیمه گذار، حق بیمه را بصورت نقدی (یکجا) پرداخت نماید.
نکته 2: لازم به ذکر است، میزان تخفیف قابل ارائه در صورت داشتن موارد فوق الذکر حداکثر 10% خواهد بود.
- تخفیف تعداد بیمه شده
- در صورتی که تعداد بیمه شدگان (براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار) بیمه نامه 2 نفر باشد، صدور بیمه نامه مشمول 5% تخفیف خواهد شد.
- در صورتی که تعداد بیمه شدگان (براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار) بیمه نامه 3 نفر و بیشتر باشد، صدور بیمه نامه مشمول 15% تخفیف خواهد شد.
- تخفیف برای بیمه نامههای تمدیدی با نسبت خسارت 25% و کمتر
- در صورتی که نسبت خسارت بیمه نامههای درمان خانواده هنگام تمدید 25% یا کمتر باشد، مشمول 15% تخفیف خواهد شد.
نکته 3: این تخفیف برای بیمه نامه هایی که بیمه شدگان آنها در سال قبل، بیمه نامه جدا داشته و در زمان تمدید بواسطه نسبت خانوادگی (مانند همسر یا افراد تحت تکفل) و استفاده از تخفیف تعداد، قصد تجمیع ذیل یک بیمه نامه را داشته باشند فقط در صورتی میسر است که مجموع نسبت خسارت های دو بیمه نامه به حق بیمه های آنها، بیشتر از 25% نباشد.
نکته 4: لازم به ذکر است، تخفیفات مطرح شده در بندهای 2 و 3 منافی یکدیگر نبوده و در صورت احراز شرایط تعلق تخفیفات هریک به تنهایی و یا در ادامه یکدیگر قابل اعمال خواهند بود.
نکته 5: حداکثر فاصله بین تاریخ صدور زودتر از موعد تمدید می تواند 5 روز قبل از شروع بیمه نامه باشد.
دوره انتظار:
در صورتی که متقاضی بیمه نامه درمان خانواده، به صورت انفرادی، خانواده یا گروهی دارای بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده در شرکت بیمهای دیگری بوده باشد، در صورت اخذ نامه از ستاد یا شعبه شرکت بیمه گر قبل منوط به قید مشخصات کامل بیمه شده (بیمه شدگان) و بازه پوشش بیمه درمان تکمیلی ایشان، دوره انتظار بیمه نامه درمان خانواده سامان حذف میگردد.
نکته 7: شرط حذف دوره انتظار نزد بیمه سامان، عدم وجود وقفه بیش از یک ماه بین دو بیمه نامه بوده و همچنین منوط به طی شدن این مدت در دوره ی قبل میباشد.
نحوه تقسیط بیمه نامه:
در صورتی که بیمه گذار تقاضای پرداخت حق بیمه بصورت اقساط را داشته باشد، مطابق با دستورالعمل تقسیط بیمه نامه (FDI001) میبایست حداقل 30% از کل حق بیمه را بصورت نقدی تسویه نموده و مابقی را نهایتاً طی 9 قسط مساوی متوالی ماهانه یا 3 قسط متوالی مساوی سه ماهه پرداخت نماید.
نکته 8: تقسیط بیمه نامههای درمان تکمیلی خانواده، صرفاً با دریافت چک امکان پذیر بوده و فاصله آخرین قسط تا انقضای بیمه نامه نمیتواند کمتر از 3 ماه باشد.
نکته 9: طرح پایه امکان تقسیط نداشته و شامل تخفیف 10% نقدی نیز نمی باشد.
