سایه «فقر درمانی» بر سر طبقه متوسط
افزایش هزینه ویزیت، آزمایش، دارو و خدماتی مانند تصویربرداری، فیزیوتراپی، تزریق و چکاپ، انتخاب درمان را برای بخش بزرگی از طبقه متوسط محدود کرده است.
افزایش هزینه ویزیت، آزمایش، دارو و خدماتی مانند تصویربرداری، فیزیوتراپی، تزریق و چکاپ، انتخاب درمان را برای بخش بزرگی از طبقه متوسط محدود کرده است.
به گزارش رصد روز، صفهای طولانی درمانگاههای دولتی فقط نشانه شلوغی بیمارستانها نیست؛ پشت بسیاری از صندلیهای انتظار، یک محاسبه اقتصادی تازه شکل گرفته است. کارمندی که تا چند سال پیش برای نوبت سریعتر، محیط آرامتر و زمان رسیدگی بیشتر به مطب یا بیمارستان خصوصی مراجعه میکرد، حالا پیش از انتخاب پزشک، موجودی حساب، زمان واریز حقوق و سقف باقیمانده بیمه تکمیلی خود را بررسی میکند.
افزایش هزینه ویزیت، آزمایش، دارو و خدماتی مانند تصویربرداری، فیزیوتراپی، تزریق و چکاپ، انتخاب درمان را برای بخش بزرگی از طبقه متوسط محدود کرده است. بازنشستگان، سالمندان، کارمندان دولت، کارکنان بخش خصوصی و خانوادههایی که همزمان هزینه فرزند و والد سالمند را میپردازند، آرامآرام بخشی از مراجعات خود را از بخش خصوصی به مراکز دولتی، دانشگاهی و تأمین اجتماعی منتقل کردهاند.
این گروهها لزوماً فقیر محسوب نمیشوند؛ خانه و خودرو دارند، فرزندانشان را به مدرسه یا دانشگاه میفرستند و ممکن است تحت پوشش بیمه پایه و حتی بیمه تکمیلی باشند. بااینحال، فاصله میان درآمد ثابت و هزینههای روبهرشد زندگی باعث شده است درمان خصوصی دیگر انتخابی عادی و قابلتکرار نباشد.
بسیاری از این خانوادهها اکنون با یک دوگانه دشوار روبهرو هستند: برای دریافت سریعتر خدمت، هزینه سنگین بخش خصوصی را بپردازند یا برای کاهش پرداخت نقدی، ساعتها در مراکز دولتی منتظر بمانند و بخشی از هزینه درمان را با مرخصی، رفتوآمد، خستگی و زمان ازدسترفته جبران کنند.
فرض کنید یک کارمند ۴۵ ساله که برای چند هفته با ضعف، سرگیجه یا درد مداوم روبهروست، به پزشک متخصص و مجموعهای از آزمایشهای تشخیصی نیاز دارد. او میتواند در بخش خصوصی سریعتر نوبت بگیرد، آزمایشها را در یک مرکز مجهز انجام دهد و احتمالاً در فاصله کوتاهتری به نتیجه برسد. انتخاب دیگر آن است که برای دریافت همان خدمات به بیمارستان دولتی یا مرکز وابسته به بیمه مراجعه کند؛ انتخابی کمهزینهتر که ممکن است چند نوبت مراجعه، ساعتها انتظار و استفاده از یک یا چند روز مرخصی را به همراه داشته باشد.
بااینحال، میتوان برای نشان دادن ابعاد فشار مالی، سه سطح درآمد خالص ماهانه ۳۰، ۴۰ و ۵۰ میلیون تومان را بهعنوان سناریوهای تحلیلی در نظر گرفت. این اعداد تعریف رسمی طبقه متوسط نیستند، بلکه فقط نشان میدهند یک دوره تشخیص نسبتاً معمولی چه سهمی از بودجه ماهانه یک خانواده حقوقبگیر را مصرف میکند.
اگر هزینه مستقیم ویزیت متخصص، آزمایشها و یک چکاپ نسبتاً جامع در بخش خصوصی حدود سه میلیون و ۹۰۰ هزار تومان باشد، این مبلغ بهتنهایی معادل ۱۳ درصد درآمد یک خانواده با درآمد ماهانه ۳۰ میلیون تومان، نزدیک ۱۰ درصد درآمد ۴۰ میلیون تومانی و حدود هشت درصد درآمد ۵۰ میلیون تومانی است.
اما هزینه واقعی درمان به همین رقم محدود نمیشود. یک روز مراجعه به پزشک و آزمایشگاه ممکن است به معنای یک روز مرخصی، کسرکار، ازدسترفتن اضافهکاری، کاهش درآمد مشاغل پروژهای یا عقبافتادن امور روزانه باشد.
اگر ارزش یک روز زمان را بهطور ساده معادل یکسیام درآمد ماهانه در نظر بگیریم، مجموع هزینه مستقیم درمان و زمان ازدسترفته در سه سناریوی درآمدی چنین خواهد بود:
این مقایسه از نظر علمی دقیقاً معادل شاخص «هزینه فاجعهبار سلامت» نیست، زیرا سازمان جهانی بهداشت هزینه درمان را با درآمد یا مصرف کل خانوار و ظرفیت پرداخت آن میسنجد، نه صرفاً حقوق یک فرد در یک ماه. بااینحال، نسبتها برای نشان دادن فشار قابلتوجهاند. سازمان جهانی بهداشت پرداخت بیش از ۱۰ یا ۲۵ درصد درآمد یا مصرف خانوار برای سلامت را از جمله آستانههای سنجش فشار مالی و هزینههای فاجعهبار در نظر میگیرد.
در نتیجه، حتی برای خانوادهای که در طبقه متوسط قرار میگیرد، یک دوره تشخیص معمولی میتواند بیش از یکدهم درآمد ماهانه را مصرف کند؛ آن هم پیش از آنکه هزینه دارو، رفتوآمد، آزمایشهای تکمیلی، تصویربرداری یا مراجعه دوباره به پزشک محاسبه شود.
مبالغ مورد بحث مربوط به بستریهای طولانی، جراحیهای پیچیده یا درمان سرطان نیستند؛ بلکه خدماتیاند که خانوادهها در زندگی روزمره با آنها مواجه میشوند: ویزیت پزشک عمومی و متخصص، آزمایش خون، سونوگرافی، امآرآی، فیزیوتراپی، تزریق، دارو و چکاپهای دورهای.
نکته مهم این است که هزینه درمان معمولاً به یک ردیف محدود نمیشود. فرد ابتدا ویزیت میشود، سپس آزمایش یا تصویربرداری انجام میدهد، برای نشاندادن نتیجه دوباره مراجعه میکند، دارو میخرد و احتمالاً برای تزریق، فیزیوتراپی یا بررسی مجدد بازمیگردد.
بنابراین ویزیت ۳۵۷ هزار تومانی ممکن است فقط ورودی زنجیرهای باشد که در پایان چند میلیون تومان هزینه مستقیم و غیرمستقیم ایجاد میکند. برای یک خانواده متوسط، مسئله همیشه ناتوانی مطلق در پرداخت نیست؛ مسئله آن است که پرداخت هزینه درمان، بودجه اجاره، قسط، آموزش، خوراک یا پسانداز اضطراری همان ماه را کاهش میدهد.
فشار مالی اکنون در الگوی مراجعه مردم نیز دیده میشود. رئیس هیئتمدیره انجمن بیمارستانهای خصوصی در مرداد ۱۴۰۵ اعلام کرده است که مراجعه مردم به بیمارستانهای خصوصی طی حدود پنج ماه دستکم ۵۰ درصد کاهش یافته و برخی مراکز با کمتر از نیمی از ظرفیت خود کار میکنند. به گفته او، بخشی از مردم مراجعه را تا مرحلهای عقب میاندازند که دیگر ناچار به درمان شوند.
در سوی دیگر، رئیس دانشگاه علوم پزشکی ایران از افزایش ۴۵ درصدی مراجعه به بیمارستانهای دولتی خبر داده و گفته است بیماری که نتواند خدمت مورد نیاز خود را در بخش دولتی دریافت کند، ممکن است برای همان خدمت در بخش خصوصی مجبور به پرداخت هزینهای ۱۰ تا ۲۰ برابر شود. این نسبت را نمیتوان به همه ویزیتها و خدمات ساده تعمیم داد، اما فاصله هزینه در برخی خدمات بیمارستانی را نشان میدهد.
کنار هم گذاشتن این دو آمار تصویری روشن میسازد: کاهش مراجعه به بخش خصوصی الزاماً به معنای سالمتر شدن مردم یا کاهش نیاز به درمان نیست. بخشی از تقاضا به مراکز دولتی و تأمین اجتماعی منتقل شده، بخشی به تعویق افتاده و بخشی احتمالاً به مصرف خودسرانه دارو یا خوددرمانی تبدیل شده است.
گروهی که بیش از همه در این جابهجایی دیده میشود، طبقه متوسطی است که پیشتر مشتری ثابت بخش خصوصی بود. این خانوارها بخش خصوصی را الزاماً بهعنوان خدمتی لوکس انتخاب نمیکردند؛ بلکه برای آنها سرعت دریافت خدمت، امکان هماهنگی با ساعات کاری، دسترسی آسانتر به پزشک و کاهش تعداد مراجعات اهمیت داشت.
اکنون همین گروه برای کنترل هزینهها به بخش دولتی بازمیگردد یا بعضی خدمات را از سبد سلامت خود حذف میکند.
بخش دولتی همچنان مهمترین سپر مالی خانوارهای کمدرآمد و بخش قابلتوجهی از طبقه متوسط است. مسئله از جایی آغاز میشود که ظرفیت این سپر متناسب با ورود بیماران جدید افزایش پیدا نکند. تراکم بیمار، نوبتهای دور، ازدحام درمانگاه و کوتاهشدن زمان ارتباط پزشک و بیمار میتواند قیمت غیرنقدی درمان را افزایش دهد.
برای یک کارمند دارای مرخصی باحقوق، انتظار طولانی ممکن است به معنای مصرف مرخصی، عقبافتادن کارها، فشار بیشتر در روزهای بعد و کاهش زمان استراحت باشد. برای کارکنان قراردادی، فروشندگان پورسانتی، رانندگان، صاحبان مشاغل کوچک، فریلنسرها و شاغلان پروژهای، هر روز مراجعه ممکن است مستقیماً با کاهش درآمد همراه شود.
بازنشستگان نیز اگرچه روز کاری خود را از دست نمیدهند، ممکن است برای رفتوآمد، گرفتن نوبت و انجام مراحل درمان به فرزندان یا مراقبان خود وابسته باشند. در این حالت، یک مراجعه پزشکی میتواند زمان دو نفر از اعضای خانواده را مصرف کند.
تفاوت ویزیت متخصص دولتی و خصوصی ممکن است حدود ۳۱۹ هزار تومان باشد، اما اگر دریافت همان خدمت دولتی به دو یا سه نوبت مراجعه، رفتوآمد طولانی یا استفاده از یک روز مرخصی نیاز داشته باشد، بخشی از صرفهجویی مالی از بین میرود.
این همان «مالیات زمان» است؛ هزینهای که در قبض بیمارستان ثبت نمیشود، اما بیمار و خانوادهاش آن را از ساعات کار، مرخصی، خواب، استراحت و زندگی خانوادگی خود میپردازند.
نباید شلوغی بیمارستانهای دولتی را بهسادگی با ضعف علمی پزشکان یا پایینتر بودن سطح تخصص یکی دانست. بسیاری از استادان، پزشکان باتجربه و مراکز مرجع کشور در بخش دولتی و دانشگاهی فعالیت میکنند.
مسئله بیشتر در «تجربه دریافت خدمت» ظاهر میشود: زمان انتظار، مدت گفتوگو با پزشک، توضیح درباره بیماری، پیگیری جواب آزمایش، امکان انتخاب پزشک، حفظ حریم خصوصی، نحوه پاسخگویی کارکنان و سرعت طیشدن مراحل اداری.
برای طبقه متوسط، پرداخت هزینه بخش خصوصی تا حدی خرید همین تجربه بود: زمان کمتر در صف، امکان هماهنگی نوبت با ساعات کاری، توضیح بیشتر و دسترسی سریعتر به مراحل بعدی درمان. وقتی درآمد خانواده دیگر اجازه خرید این ویژگیها را نمیدهد، فرد ممکن است همچنان به پزشک متخصص و باتجربه دسترسی داشته باشد، اما کنترل کمتری بر زمان، محل و نحوه دریافت خدمت خواهد داشت.
آخرین داده بانک جهانی، با اتکا به پایگاه هزینههای سلامت سازمان جهانی بهداشت، نشان میدهد در سال ۲۰۲۳ حدود ۴۳.۱۵ درصد کل هزینه جاری سلامت ایران مستقیماً از جیب خانوارها پرداخت شده است.
میانگین جهانی در همان سال ۱۷.۳۳ درصد بوده است؛ یعنی سهم پرداخت مستقیم در ایران تقریباً دو و نیم برابر میانگین جهان بوده است. این شاخص به معنای آن نیست که هر ایرانی ۴۳ درصد درآمد خود را صرف درمان میکند؛ بلکه نشان میدهد از هر ۱۰۰ واحد پولی که در کل نظام سلامت ایران هزینه شده، بیش از ۴۳ واحد مستقیماً از سوی خانوارها تأمین شده است.
این وضعیت فقط به خانوارهای فقیر آسیب نمیزند. هرچه سهم پرداخت مستقیم بالاتر باشد، بیمه و بودجه عمومی بخش کمتری از هزینه را پیش از رسیدن بیمار به صندوق پرداخت جذب میکنند و احتمال آنکه یک بیماری بودجه ماهانه خانواده را مختل کند بیشتر میشود.
گزارش جهانی پوشش همگانی سلامت در سال ۲۰۲۵ میگوید در سال ۲۰۲۲ حدود ۲.۱ میلیارد نفر در جهان بهدلیل پرداخت مستقیم هزینه سلامت با فشار مالی روبهرو شدهاند و ۱.۶ میلیارد نفر بر اثر همین پرداختها فقیرتر شده یا بیشتر در فقر فرو رفتهاند.
در میان فقیرترین گروههای جهان، سه نفر از هر چهار نفر با نوعی فشار مالی ناشی از هزینه درمان مواجه بودهاند؛ درحالیکه این نسبت میان ثروتمندترین گروهها حدود یک نفر از هر ۲۵ نفر بوده است.
حتی در کشورهای اروپایی نیز سازمان جهانی بهداشت، داروهای سرپایی، تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی را از مهمترین عوامل فشار مالی خانوار معرفی کرده است. تفاوت اساسی کشورها در این است که بیمه و بودجه عمومی چه میزان از این هزینهها را پیش از رسیدن بیمار به صندوق پرداخت جذب میکنند.
طبقه متوسط ممکن است در آمار رسمی فقیر محسوب نشود، اما این به معنای برخورداری مطمئن از درمان نیست. بازنشستهای که چند داروی دائمی مصرف میکند، سالمندی که هر ماه به آزمایش و ویزیت نیاز دارد، کارمندی که سقف بیمه تکمیلیاش در ماههای ابتدایی سال تمام شده و خانوادهای که همزمان هزینه کودک و والد سالمند را میپردازد، ممکن است توان استفاده منظم از بخش خصوصی را از دست داده باشد.
این گروه معمولاً یکباره از خدمات خصوصی خارج نمیشود. ابتدا چکاپ سالانه را عقب میاندازد، سپس دندانپزشکی را حذف میکند، از آزمایشهای غیرفوری میگذرد، برند دارو را تغییر میدهد، فاصله ویزیتها را بیشتر میکند و برای انجام تصویربرداری یا فیزیوتراپی به دنبال مراکز ارزانتر میگردد.
در مرحله بعد، برای خدماتی که پیشتر در مطب یا کلینیک خصوصی دریافت میکرد، به درمانگاه دولتی، بیمارستان دانشگاهی یا مراکز تأمین اجتماعی مراجعه میکند. مراجعه به بخش خصوصی فقط برای شرایط فوری، پزشکان خاص یا زمانی باقی میماند که نوبت دولتی بیش از اندازه دور باشد.
به این ترتیب، «فقر درمانی» میتواند پیش از فقر درآمدی ظاهر شود. خانواده هنوز اجاره یا قسط خانه میپردازد، مواد غذایی میخرد، خودرو دارد و شاید سالی یک بار سفر برود، اما دیگر نمیتواند زمان، سرعت، پزشک و محل درمان خود را مانند گذشته انتخاب کند.
نشانه فرسایش طبقه متوسط فقط کوچکشدن خانه، کاهش خرید یا حذف سفر نیست؛ گاهی در فاصلهای دیده میشود که میان دو ویزیت پزشک ایجاد شده، در دندانی که درمانش عقب افتاده، در آزمایشی که به ماه بعد موکول شده یا در بازنشستهای که برای صرفهجویی، داروی خود را دیرتر تهیه میکند.
عدالت در سلامت فقط این نیست که در بیمارستان دولتی به روی مردم بسته نباشد. عدالت زمانی محقق میشود که یک کارمند، بازنشسته یا خانواده متوسط برای درمان مجبور نباشد میان خالیشدن حساب بانکی، مصرف پسانداز، ازدستدادن مرخصی و عقبانداختن بیماری یکی را انتخاب کند.
برای عضویت در کانال رصد روز کلیک کنید
