پرستاران؛ جیبهای خالی، جانهای خسته
شیفتهای سنگین، پرداختیهای ناکافی و تاخیر در دریافت مطالبات، پرستاران را بهسمت تغییر شغل، مهاجرت، خانهنشینی و حتی مرگ سوق داده است.
مشکل عمده در پرداختها بیمهها هستند
احمد نجاتیان، رییس سازمان نظام پرستاری درباره وضعیت معوقات پرستاران به «جهانصنعت» گفت: ما در شرایطی هستیم که اقتصاد سلامت کشور در بسیاری از ابعاد دچار مشکل شده است. از تامین تجهیزات و دارو گرفته تا بخشهای مختلف نظام سلامت اما اگر اختصاصا بخواهم درباره کارانه و معوقات کارکنان و پرستاران صحبت کنم، باید بگویم که در حال حاضر در حوزه حقوق و اضافهکاری مسالهای نداریم. حقوقها بهموقع پرداخت میشود و اضافهکاریها نیز با یک ماه تاخیر که روال طبیعی آن است، پرداخت میشود. تنها جایی که در حال حاضر با مشکل مواجه هستیم، بحث کارانههای گروه پزشکی است. عمده محل پرداخت این کارانهها نیز بیمهها هستند چراکه مربوط به بخش بستری است و حدود ۹۰درصد هزینههای آن را بیمهها پرداخت میکنند. طبق آماری که ما داریم، بیمهها در حال حاضر مطالبات مربوط به مهر و آذر سال گذشته را به سیستم پرداخت میکنند. البته پرداختها در دانشگاههای علومپزشکی جلوتر از پرداختهای بیمههاست و بهطور متوسط در کشور حدود بهمنماه در حال پرداخت است در حالی که بیمهها هنوز مطالبات ماههای قبل را تسویه نکردهاند بنابراین بهنظر میرسد مشکل عمده در حوزه پرداختهای بیمهای است. البته بیمهها نیز چون به منابع عمومی کشور وصل هستند، خودشان با مشکلاتی مواجهند و این مساله یک زنجیره است که به اقتصاد کشور برمیگردد.
یک پرستار باید جای چند نفر کار کند
رییس سازمان نظام پرستاری درباره نسبت پرستار به تخت بیمارستانی و فاصله آن با استانداردهای مورد نیاز توضیح داد: ما در کشور به طور متوسط به ازای هر تخت بیمارستانی حدود یک پرستار داریم. در خیلی از شهرها ازجمله تهران و برخی مناطق دیگر این عدد حتی زیر یک است و به حدود ۸/۰ میرسد. در کشورهای منطقه که شرایط بهداشتی و بیمارستانی مناسبی دارند این نسبت بین دو تا سه و حتی سهونیم پرستار به ازای هر تخت است. اما عددی که ما در سطح کشور به آن رسیدهایم و فکر میکنیم اگر تامین شود، میتوان خدمات مناسبی ارائه کرد حدود ۸/۱ پرستار به ازای هر تخت است. با توجه به اینکه الان این نسبت حدود یک است و ما حدود ۱۶۰هزار تخت بیمارستانی داریم، حدود ۱۰۰ تا ۱۲۰هزار کمبود پرستار در بیمارستانها داریم. این کمبود خودش را در قالب اضافهکاری اجباری نشان میدهد و نسبت پرستار به بیمار نیز تحتتاثیر آن قرار گرفته است. در یک شکل، یک پرستار به جای مراقبت از پنج بیمار، اکنون از هشت تا ۹بیمار مراقبت میکند. اضافهکاری اجباری نیز در کشور حدود ۸۰ساعت است بنابراین با یک کمبود واقعی و قابلتوجه مواجه هستیم و این کمبود خودش را در کیفیت مراقبتها و نحوه ارائه خدمات نشان میدهد.
جایگاه محدود پرستاران در تصمیمگیریها
این مقام مسوول همچنین درباره جایگاه پرستاران در ساختار سیاستگذاری نظام سلامت اظهار کرد: شاید نتوانم بگویم جایگاه پرستاران در سیاستگذاری خیلی بالاست اما حرکتی در یک دهه گذشته اتفاق افتاد و ایجاد معاونت پرستاری این فرصت را برای پرستاران فراهم کرد که در سطح سیاستگذاری حضور داشته باشند. هرچند جایگاه معاونت پرستاری و اختیارات آن با وظایف و گستردگی خدماتی که برعهده دارد متناسب نیست و خود معاونت پرستاری اختیارات گستردهای ندارد. حضور پرستاران در سیاستگذاری فقط به همین یک معاونت معطوف شده است. درحالیکه در وزارت بهداشت ۹ معاونت و ادارهکلهای بسیار زیادی داریم و در سطح دانشگاههای علوم پزشکی نیز ۶۴ رییس دانشگاه داریم. حضور پرستاران در نهادهایی غیراز معاونت پرستاری چندان پررنگ نیست. پرستاران حدود یکسوم نظام سلامت را تشکیل میدهند و انتظار این است که با توجه به تاثیراتی که داشتهاند و رشد حرفهای که کردهاند، بتوانند در یکسوم پستهای مدیریتی و سیاستگذاریها نیز حضور داشته باشند اما چنین عددی وجود ندارد.
نجاتیان میگوید: وقتی یک حرفه نتواند خدمات خود را کمی و قابل اندازهگیری کند، ارزشگذاری هم برای آن اتفاق نمیافتد. به همین دلیل همیشه بیشتر به جنبههای عاطفی کار پرستاران، مهر و محبت آنها نسبت به بیمار و حداکثر جمعیت زیاد پرستاران توجه میشد. گفته میشد پرستاران در خط مقدم هستند، تعدادشان زیاد است و کارشان با مهر و عاطفه همراه است. اینها همه مهم است و قابل کتمان نیست اما از زمانی که تعرفه خدمات پرستاری ایجاد شد، خدمات پرستاری ارزش اقتصادی پیدا کرد و قابل شمارش شد. امروز در نظام اقتصاد سلامت کشور، پرستاری و خدمات پرستاری جایگاه مشخصی پیدا کردهاند و ما به سمت هویتدار شدن این حرفه حرکت میکنیم. با این حال همچنان آن نگاه خدماتی که پرستار باید صرفا یک خدمت ارائه دهد و خیلی در سیاستگذاری دخالت نکند، نگاه غالب است. البته تغییراتی ایجاد شده و امیدواریم در ادامه این وضعیت بهبود پیدا کند.
کمبود بودجه واقعی است اما عدالت هم مطرح است
رییس سازمان نظام پرستاری درباره اینکه مشکل امروز پرستاران بیشتر ناشی از کمبود بودجه است یا ایراد در ساختار اداره نظام سلامت بیان کرد: کمبود بودجه واقعی است و وجود دارد اما واقعیت این است که پرستاران میگویند اگر بودجه نیست، این محدودیت باید برای همه اقشار وجود داشته باشد. وقتی در شرایط خاص اقتصادی کشور و جنگ هستیم، انتظار این است که همه گروهها این محرومیتها را بپذیرند و برای کشور تحمل کنند. اما در بحث سیاستها، مخصوصا در حوزه تعرفه، امسال میبینیم که این نگاه وجود ندارد. با وجود تنگناهای اقتصادی، در حوزه تعرفه پرستاری رشد قابلتوجهی نسبتبه سال گذشته نداشتیم.
ممکن است دوستان بگویند ارزش تعرفه پرستاری ۶۷درصد افزایش پیدا کرده و در نگاه اول، ۶۷درصد رشد مناسبی بهنظر برسد اما وقتی مبلغ این ۶۷درصد را بررسی میکنیم، میبینیم مثلا از حدود ۶میلیون تومان به ۵/۶میلیون تومان و در حال حاضر به حدود ۱۰ تا ۱۱میلیون تومان رسیده است یعنی حدود ۵میلیون تومان اختلاف ایجاد شده که واقعا این رقم نسبت به تورم رقم قابلتوجهی نیست.
رییس سازمان نظام پرستاری اظهار کرد: در همین حال میبینیم در گروههای دیگر افزایش تعرفههایی داریم که رقم آن به چندصدمیلیون تومان افزایش پیدا میکند. این نوع نگاه به نظر میرسد که نه مبتنیبر کمبود منابع، نه بهرهوری و نه عدالت است. این اصلا عدالتمحوری نیست. ما بهعنوان یک صنف وظیفه داریم این مسائل را مطرح کنیم و این موضوعات را به نهادهای مختلف گفتهایم. امیدواریم این نوع نگاه عدالتمحور در همه ابعاد کشور و در نظام سلامت نیز رسوخ پیدا کند. ما علاوهبر عدالت در دسترسی به خدمات و عدالت در ارائه خدمات به مردم در درون نظام سلامت نیز به نگاه عدالتمحور نیاز داریم.
صحبت و دفاع از پرستاران دیگر فایدهای ندارد
محمد شریفیمقدم، دبیرکل خانه پرستاری با اشاره به مطالبات مالی پرستاران به «جهانصنعت» میگوید: این سوالی است که بیش از ۲۰سال است درباره آن صحبت میکنیم. مشخص است که حقوق پایین، دریافتی پایین و کارانه پایین است. این موضوع جدیدی نیست؛ موضوعی کهنه و مزمنشده است. پرستاران در این ۲۰سال به هر دری که فکر کنید زدهاند. هیچ راهی نمانده که نرفته باشند. از مطالبهگری و تجمع گرفته تا اعتراض و حتی اعتصاب بیسابقهای که دوسال پیش در کشور انجام دادند. راهحل این مساله هم مشخص است و راه سختی نیست. چرا باید امروز پرستاری پایینترین حقوق ساعتی را در میان کارکنان دولت دریافت کند؟ وقتی میگوییم پایینترین واقعا پایینترین حقوق در سطح کارکنان دولت را پرستاران میگیرند. این یعنی شغلی راحتتر از پرستاری وجود ندارد؟ معنای این وضعیت همین است. حقوق پرستار ممکن است با حقوق برخی کارکنان دولت یکسان باشد اما ساعت کاری و شرایط آنها قابلمقایسه نیست. من دوستانی را میبینم که مثلا در یک اداره یا شهرداری ۸۰میلیون تومان دریافت میکنند درحالیکه پرستار با این میزان دریافتی فاصله زیادی دارد. اینکه پرستار امروز از نظر حقوق ثابت پایینترین دریافتی را دارد، نشان میدهد که این گروه صاحب ندارد یعنی کسی نیست که پیگیر حقوق آنها باشد.
شرایط کشور برای همه یکسان نیست
دبیرکل خانه پرستاری افزود: من اصلا قبول ندارم که شرایط کشور را دلیل این وضعیت بدانیم. اگر شرایط کشور سخت است، مگر الان تیمی که در وزارت بهداشت و بیمارستان کار میکند از این شرایط جداست؟ در اتاق عمل، یک گروه باهم کار میکنند؛ کارشناس بیهوشی، کارشناس اتاق عمل و… همه اینها در پایان ماه نتیجه مالی و درآمدی همان عمل را دارند. اگر شرایط اقتصادی کشور خراب است، باید برای همه خراب باشد اما همین الان در یک اتاق عمل ممکن است درآمد یک نفر میلیاردی باشد و فرد دیگری چندمیلیون تومان کارانه بگیرد. این نشان میدهد مساله فقط وضعیت اقتصادی و معیشتی کشور نیست، مساله نحوه مدیریت و نحوه حکمرانی در وزارت بهداشت است.
مشکل اصلی تعارض منافع است
شریفیمقدم توضیح داد: مشکل اصلی، تعارض منافع است. در هیچکجای دنیا اینطور نیست که رییس بیمارستان و معاونان او، روسای دانشگاه و مسوولان وزارتخانه عمدتا از یک گروه حرفهای باشند. مدیریت بیمارستان و نظام سلامت باید به صاحبان علم مدیریت سپرده شود، کسانیکه تجربه و دانش مدیریتی دارند. سلامت مردم موضوع بسیار مهمی است و باید قویترین مدیران، با دانش و تجربه مدیریتی، مسوولیت آن را برعهده داشته باشند اما امروز ممکن است پزشکی که تخصصش مثلا جراحی ارتوپدی است، بدون اینکه یک روز تجربه مدیریتی داشته باشد، مسوولیت مدیریتی بگیرد. نه تجربه مدیریتی دارد، نه دانش این حوزه را و نه لزوما وقت و انگیزه کافی برای مدیریت. نتیجه این وضعیت این است که مدیریت بهشکلی انجام میشود که در گلوگاههای تصمیمگیری، منافع یک گروه خاص تامین شود. به همین دلیل راهی که پیشروی پرستاری گذاشته شده، خروج از حرفه است.
پرستاران دیگر راهی باقی نمانده که نرفته باشند
دبیرکل خانه پرستاری گفت: پرستاران دیگر راهی باقی نمانده که نرفته باشند. وقتی میبینند اعتراض و مطالبهگری فایدهای ندارد، راهی که پیشرویشان باقی میماند خروج از حرفه است. یک گروه مهاجرت میکنند، گروهی تغییر شغل میدهند و به مشاغل دیگر میروند و گروهی هم به طور کامل حرفه را ترک میکنند. امروز وزارت بهداشت چهکار میکند؟ بهدلیل اینکه افزایش ظرفیت پزشکی ۲۰هزار نفر سر و صدای زیادی ایجاد کرده، همه بسیج شدند که این ظرفیت را کاهش دهند اما درباره پرستاری، مدام ظرفیت را افزایش میدهند تا تعداد زیادی نیروی جدید وجود داشته باشد که با هر شرایطی کار کنند. ما قانون تعرفهگذاری خدمات پرستاری را از سال۱۳۸۶ داریم. یعنی نزدیک به ۲۰سال از تصویب آن میگذرد اما این قانون اجرا نشد و حالا هم بهشکلی اجرا میشود که از نظر کارشناسی و منطقی محل ایراد است. نتیجه این سیاستها و این نحوه مدیریت در وزارت بهداشت، به تعارض منافع برمیگردد. تا زمانی که تعارض منافع در وزارت بهداشت حل نشود، این مشکلات پابرجا خواهد بود. یک گروه انحصارطلب در تمام نهادهای قدرت و تصمیمگیری نفوذ دارد؛ از دولت و مجلس گرفته تا وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه حتی در نهادهای صنفی نیز این تاثیرگذاری وجود دارد. ما انتظار داریم جایی که باید از پرستار دفاع کند، مستقل باشد و همراه وزارت بهداشت نباشد. اگر قرار است نهادی نماینده پرستاران باشد، باید بتواند بدون وابستگی از حقوق آنها دفاع کند.
بیمارستانها خالی از پرستار نیستند
شریفیمقدم درباره کمبود نیروی پرستاری افزود: امروز حدود ۲۰هزار فارغالتحصیل پرستاری داریم. اگر این نیروها طی دوسال وارد سیستم شوند، حدود ۴۰هزار نیروی جدید خواهیم داشت اما بخشی از نیروهای وزارت بهداشت نیروهای طرحی هستند که به اجبار وارد سیستم میشوند، تجربه کمی دارند و در برخی مراکز زیرساخت تربیتی مناسبی برای آنها وجود ندارد. این افراد طی دوسال مهارت کسب میکنند و بعد از سیستم خارج میشوند. گروه دیگری هم که میمانند، مهاجرت یا حرفه را ترک میکنند. درنتیجه وظیفه اصلی حاکمیت که تامین سلامت مردم است بهشکل مطلوب اتفاق نمیافتد و مردم خسارت میبینند. در حوزه پرستاری، خسارت میتواند جبرانناپذیر باشد چون وقتی مرگی اتفاق میافتد، دیگر کسی برنمیگردد. این وضعیت میتواند سلامت مردم و حتی جان آنها را تهدید کند.
دبیرکل خانه پرستاری درباره نگاه حاکم بر نظام سلامت به پرستاران اظهار کرد: نگاهی که به پرستاری وجود دارد، نگاه به یک نیروی اجرایی است. حتی فراتر از آن، گاهی نگاه به پرستار بهعنوان ابزاری است که باید کار کند تا منافع گروه دیگری تامین شود. در عمل نگاه انسانی کافی به گروه پرستاری وجود ندارد. در شعار از پرستاران بسیار صحبت میشود اما در عمل چنین چیزی دیده نمیشود. پرستاری در تمام بحرانها باید در صف اول باشد؛ در جنگ، کرونا، زلزله و حوادث مختلف، پرستاران باید در خط مقدم باشند و نقش اصلی را ایفا کنند اما در سایر مسائل حتی در آخر صف هم نیستند.
بودجه هست اما نحوه توزیع منابع مشکل اصلی است
شریفیمقدم درباره اینکه آیا مشکل پرستاران صرفا کمبود بودجه است، گفت: پرستاران میگویند اگر پول نیست، برای همه نباشد. ما هم شرایط کشور را درک میکنیم اما اینطور نیست که منابعی وجود نداشته باشد. تا جاییکه به یاد دارم، رقم بودجه مستقیم حوزه بهداشت و وزارت بهداشت حدود ۸۰۰هزارمیلیارد تومان است البته باید رقم دقیق بررسی شود. علاوهبر آن منابع دیگری مانند یکدرصد ارزشافزوده، منابع بیمهها و سایر منابع اختصاصی نیز وجود دارد بنابراین نمیتوان گفت مساله فقط نبود منابع مالی است. اگر مشکل صرفا مالی بود، چرا یک گروه میتواند کارانههای چندصدمیلیونی و میلیاردی دریافت کند و گروه دیگری چنین دریافتی نداشته باشد؟ مساله، نحوه توزیع منابع و تعارض منافع است. وقتی پزشکی میتواند بابت یک عمل یا کارانه مبالغ چندصدمیلیون یا میلیاردی دریافت کند اما پرستاری که در همان اتاق عمل و کنار همان بیمار کار میکند، دریافتی بسیار کمتری دارد، این اختلاف نشاندهنده یک مشکل جدی در نظام پرداخت است.
دبیرکل خانه پرستاری ادامه داد: بحث من همه پزشکان نیست. دستیاران و رزیدنتها بیشترین فشار را تحمل میکنند و گروههای داخلی مانند اطفال و عفونی نیز شرایط متفاوتی دارند. بحث درباره گروههایی است که درآمدهای بسیار بالاتری دارند بهویژه برخی گروههای جراحی. در بیمارستان دولتی، ساختمان، تجهیزات، آب و برق و گاز و بخش عمده زیرساخت توسط دولت تامین شده است. با این حال ممکن است درآمد حاصل از یک عمل برای یک گروه چندصدمیلیون یا میلیاردی باشد در حالی که پرستاری که همانجا کار میکند، حقوقی در حدود چنددهمیلیون تومان داشته باشد. این اختلاف در پرداخت، فاصلهای بسیار جدی ایجاد کرده است. وقتی کسی چنین درآمدی دارد، درک شرایط پرستاری که با حقوق ۲۵میلیون تومان کار میکند، دشوار میشود.
تعرفه پرستاری خجالتآور است
شریفیمقدم با انتقاد از نحوه اجرای تعرفهگذاری خدمات پرستاری گفت: برای اینکه تعرفه پرستاری را بهتر توضیح بدهم، فرض کنید بیماری در بیمارستان بستری میشود و صورتحسابی برای خدمات پرستاری او وجود دارد. به ازای هرروز بستری در هر تخت بیمارستان، حدود ۶۰۰هزار تومان برای خدمات گروه پرستاری در نظر گرفته میشود. این خدمت مربوط به یک نفر نیست. پرستار صبح، پرستار عصر، پرستار شب، کمکپرستار و سوپروایزر در ارائه این خدمات نقش دارند. مجموعه خدمات این افراد را در ۲۴ ساعت حدود ۶۰۰هزار تومان محاسبه میکنند و پس از کسر سهم سایر بخشها، رقم باقیمانده میان چند نفر تقسیم میشود. این وضعیت بهنظر من توهین به حرفه پرستاری است. در حالی که یک پزشک ممکن است بابت یک عمل، رقم بسیار متفاوتی دریافت کند، مجموعه خدماتی که پرستاران در طول ۲۴ ساعت ارائه میدهند، چنین ارزشگذاری محدودی پیدا میکند. در سالهای مختلف دیدهایم هر گروهی که در جایگاه تصمیمگیری قرار گرفته، تعرفه حرفه خودش را افزایش داده است. زمانی که معاون درمان، متخصص قلب بود، تعرفههای مربوط به قلب افزایش پیدا کرد؛ امروز نیز درباره بیهوشی و سایر رشتهها بحثهایی مطرح میشود. در یک اتاق عمل ممکن است یک متخصص طی یک روز چندین عمل انجام دهد و در کنار او کارشناس بیهوشی یا تکنیسین بیهوشی نیز تمام مدت بالای سر بیمار باشد اما در پایان ماه تفاوت بسیار زیادی میان دریافتی این افراد وجود دارد. کسی که در جایگاه تصمیمگیری قرار میگیرد، نباید منافع گروه خودش را در اولویت قرار دهد اما امروز کسی که سرش بیکلاه مانده، پرستار است.
پزشکسالاری فاصله طبقاتی را بیشتر کرده است
دبیرکل خانه پرستاری با انتقاد از وضعیت موجود بیان کرد: انتظار ما این بود که با توجه به دیدگاههایی که درباره این مسائل مطرح شده بود، تعارض منافع در وزارت بهداشت کاهش پیدا کند اما بهنظر من پزشکسالاری نهتنها برطرف نشده بلکه پیچیدهتر شده و فاصله و اختلاف طبقاتی نیز بیشتر شده است. در آمریکا که از الگوهای پزشکی مورد توجه کشور ماست، بیش از ۹۵درصد روسای بیمارستانها غیرپزشک هستند. کسانی که مدیریت میکنند، آموزش و تجربه مدیریتی دارند و اگر پزشکی هم در جایگاه مدیریت قرار بگیرد، مدیریت را بهعنوان یک حرفه دنبال میکند و دوره مدیریتی را گذرانده است. اما در کشور ما چنین سازوکاری وجود ندارد و همین مساله یکی از ریشههای مشکلات مدیریتی در نظام سلامت است.
