«فعلاً نداریم»؛ پاسخ تکراری داروخانهها به نسخهها / دارو هست اما نه برای همه!
قفسه داروخانه آخرین حلقه بازار داروست، اما اولین جایی است که خرابی تمام حلقههای قبل دیده میشود.
نسخه را روی پیشخوان میگذارد. پنج قلم دارو دارد. مسئول داروخانه یکییکی نامها را در سیستم جستوجو میکند؛ دو قلم روی پیشخوان قرار میگیرد، برای سومی سراغ قفسه دیگری میرود، اما دو قلم آخر داستان متفاوتی دارند. یکی چند روز است نرسیده و از دیگری هم معلوم نیست شرکت پخش چه زمانی دوباره بار تحویل دهد.
بیمار نسخه را جمع میکند و راهی داروخانه بعدی میشود.این تصویر عجیب و دور از ذهنی از بازار داروی امروز نیست. تفاوت فقط در نام داروهاست. یک روز بیمار دنبال داروی اعصاب است، روز دیگر نسخهای برای معده و گوارش کامل نمیشود و گاهی حتی دارویی که سالها نامش برای مردم آشنا بوده، پیدا کردنش به چند تماس و مراجعه نیاز دارد.
دیروز داشتیم، امروز نداریم
پشت پیشخوان، معنای کمبود با تعریفی که روی کاغذ نوشته میشود فرق دارد. داروخانه ممکن است هفته گذشته یک دارو را تحویل گرفته باشد، چند روز نسخههای بیماران را پاسخ داده باشد و حالا دوباره موجودیاش به صفر رسیده باشد. محموله بعدی هم زمان دقیقی ندارد. وقتی بیمار میپرسد چه زمانی دوباره میرسد، همیشه پاسخ قطعی وجود ندارد. مشکل بازار امروز فقط «نایاب شدن» نیست؛ بینظم شدن دسترسی است.
یک دارو کاملاً از بازار محو نشده، اما حضورش هم دائمی نیست. چند بسته میآید، تمام میشود؛ دوباره میرسد و بار دیگر فاصلهای میان دو توزیع ایجاد میشود. نتیجه این است که بیمار ممکن است دارویی را در یک داروخانه پیدا نکند و همان روز در نقطه دیگری از شهر به آن برسد. برای داروخانه این وضعیت «موجودی نامنظم» است؛ برای بیمار اما فقط یک معنا دارد: دارویی که لازم دارد در دسترسش نیست.
نسخهای که در چهار داروخانه کامل میشود
روایت یکی دیگر از داروخانه دارها این است که از زبان بیمار نقل می کند:«نسخه متعلق به بیماری بود که دارویش را مرتب مصرف میکرد. یکی از اقلام را داروخانه اول ندارد. داروخانه دوم برند دیگری پیشنهاد میکند. سومی میگوید فعلاً بار جدید نرسیده و در چهارمی که ما بودیم بالاخره چند بسته باقی مانده بود و خرید.»
شاید روی کاغذ هیچکدام از این وضعیتها به معنای «نایابی کامل» نباشد؛ اما بیمار برای تهیه یک نسخه معمولی بخشی از شهر را گشته است. همینجا فاصله میان آمار رسمی و تجربه مردم شکل میگیرد.
آخرین اعلام آمار نزدیک به نیمه مرداد از ۴۲ قلم کمبود دارویی حکایت داشت؛ عددی که نسبت به ۱۴۰ قلم در مقطع قبلی کاهش قابلتوجهی را نشان میدهد. گزارش میدانی و تجربههای مردمی نشان میدهد برخلاف این دارو حتی در نسخههای معمولی و در نمونههای داخلی نیز با دردسر پیدا میشوند.
فرد نسخهای دارد که باید تهیه کند. اگر داروی مشخص یا جایگزین مناسب آن در چند داروخانه در دسترس نباشد، از نگاه بیمار کمبود اتفاق افتاده است؛ حتی اگر آن قلم در فهرست رسمی کمبود قرار نداشته باشد. به همین دلیل شاید عدد ۴۲ قلم، تصویر کمبود رسمی باشد، اما الزاماً اندازه دشواری دسترسی به دارو را نشان نمیدهد.
این که ایرانی است؛ چرا ندارید؟
روایت دیگری تقریباً برای داروخانهها آشناست. بیمار جعبه قدیمی دارویش را نشان میدهد؛ نام کارخانه ایرانی روی آن دیده میشود. سؤالش هم منطقی به نظر میرسد: این دارو که وارداتی نیست، پس چرا موجود نیست؟
اینجا زنجیرهای شروع میشود که از پشت پیشخوان دیده نمیشود.
صاحب یک داروخانه در مرکز شهر تهرانمیگوید: «تولید داخل به این معنا نیست که تمام آنچه برای ساخت دارو لازم است در داخل کشور تولید میشود. بخشی از مواد مؤثره و مواد جانبی مورد استفاده صنعت دارو همچنان از خارج تأمین میشود.»
شاید این حرفها برای کسی که گرفتار معده درد و سردرد و انواع بیماری است قانع کننده نباشد اما بخشی از اتفاق همین است که هند و چین از مسیرهای مهم تأمین مواد اولیه دارویی ایران هستند. علاوه بر ماده اولیه، برخی اقلام بستهبندی و نهادههای تولید نیز میتوانند به زنجیره واردات وابسته باشند و اکنون ما نیز در محاصره دریایی هستیم. پس شاید ردی از دلار روی جعبه یک قرص ایرانی نوشته نشده باشد، اما جایی در مسیر تولید آن حضور دارد.
نکته مهمتر اینکه اثر مشکل ارز یا ماده اولیه فوراً به داروخانه نمیرسد. کارخانه معمولاً برای مدتی ذخیره مواد اولیه دارد؛ شرکت پخش هم محصولی در انبار نگه میدارد و داروخانه چند بسته در قفسه دارد. ممکن است اختلال اصلی چند ماه قبل اتفاق افتاده باشد و بیمار تازه امروز نتیجه آن را ببیند. روی پیشخوان اما تمام این زنجیره دوباره به همان جمله کوتاه تبدیل میشود: «فعلاً نداریم.»
دارویی که ارزان است، اما تولیدش هم باید صرف کند
داروخانهدار فقط با کمبود داروی خارجی روبهرو نیست. بعضی وقتها اتفاقاً سؤال درباره دارویی است که آنقدر معمولی و قدیمی است که بیمار اصلاً انتظار کمبودش را ندارد. اینجا پای اقتصاد تولید به میان میآید.
صاحب داروخانه مردی مسن است که سابقهای طولانی در کار دارو دارد، او میگوید: «قیمت یک داروی قدیمی ممکن است پایین باشد، اما هزینه کارخانه پایین نمانده است؛ ماده اولیه، بستهبندی، حملونقل، نیروی انسانی و سرمایه در گردش هر کدام هزینه خودشان را دارند. اگر قیمت نهایی دارو نتواند هزینه تولید را پوشش دهد، ادامه تولید بعضی اقلام برای کارخانه جذابیت کمتری پیدا میکند اینطور میشود که نقدینگی آن کارخانه از بین میرود و دارو هم دیگر در دسترس نیست.»
این یکی از تناقضهای مهم بازار داروی ایران است؛ داروی ارزان باید برای بیمار ارزان بماند، اما اگر تولید آن صرفه اقتصادی نداشته باشد، ممکن است همان داروی ارزان کمتر تولید شود.
راهحل هم صرفاً بالا بردن قیمت نیست. اگر هزینه واقعی تولید مستقیماً روی دوش مصرفکننده گذاشته شود، مشکل فقط شکل عوض میکند؛ ممکن است دارو دیگر کم نباشد، اما بیمار توان خرید آن را نداشته باشد.در این نقطه نقش بیمه اهمیت پیدا میکند؛ جایی که باید اجازه دهد تولید دارو اقتصادی بماند، بدون آنکه بیمار هزینه تمام اصلاح قیمت را از جیب پرداخت کند.
دارو در شرکت پخش هست؛ قفسه داروخانه خالی است
ماجرا اما گاهی یک مرحله جلوتر رخ میدهد. داروی تولید شده، در شبکه پخش هم وجود دارد، اما داروخانه نمیتواند مثل گذشته سفارش بدهد. داروخانه یک ماه قبل نسخه بیمار را تحویل داده، سهم بیمار را گرفته اما بخش دیگری از پول باید از بیمه پرداخت شود. در همین فاصله برای سفارش بعدی باید پول شرکت پخش را بدهد، حقوق کارکنان و هزینههای جاری را بپردازد و موجودی قفسه را هم حفظ کند.
وقتی این پول دیر برگردد، گردش مالی داروخانه کوچکتر میشود. این را زن جوانی میگوید که داروخانهاش تازه تاسیس است و باید حواسش به همه جنبه ها باشد. پس در این شرایط مشتری دارویی را میخواهد. مسئول داروخانه میداند شرکت پخش شاید آن را داشته باشد؛ اما سفارش دادن فقط به موجود بودن دارو بستگی ندارد. در چنین شرایطی ممکن است «نداریم» نه محصول توقف کارخانه باشد و نه نتیجه نایابی در کشور؛ دارو جایی در زنجیره هست، اما تا قفسه نرسیده است.
مسئله درست همینجا جدیتر میشود. اگر بیماری برای یک داروی سرطان کمیاب یا یک برند خاص خارجی به چند مرکز مراجعه کند، شاید سختی دسترسی برایش قابل پیشبینی باشد. اما همان انتظار درباره یک مسکن آشنا، یک داروی معمول گوارشی یا دارویی پرمصرف در حوزه اعصاب وجود ندارد.
وقتی نام ژلوفن در کنار کلیدینیومسی یا کلونازپام و بوسپیرون و آسنترا و … وارد فهرست داروهایی میشود که داروخانهها درباره کسری آنها صحبت میکنند، معنای کمبود هم تغییر میکند. تصویر مهم بازار همین است: «بیمار لزوماً دنبال یک داروی خارجی چند ده میلیون تومانی نیست. ممکن است فقط نسخهای برای اضطراب، سردرد یا مشکل گوارشی داشته باشد و انتظار داشته باشد چند دقیقه بعد از داروخانه بیرون بیاید.اما گاهی نسخه در جیبش باقی میماند و جستوجو ادامه پیدا میکند.»
یک بیمار و چند علت برای پاسخ «نداریم»
اگر چند «نداریم» پشت پیشخوان را کنار هم بگذاریم، معلوم میشود همه آنها یک علت ندارند. در یک داروخانه دارو هنوز از شرکت پخش نرسیده است. در دیگری سهمیه تمام شده. جایی مشکل از کمبود نقدینگی است. در قلمی دیگر تولید به دلیل ماده اولیه عقب افتاده و برای محصولی دیگر ممکن است نمونه ایرانی موجود باشد اما همان برند مورد استفاده بیمار پیدا نشود.به همین دلیل شاید اشتباه باشد که دنبال یک مقصر واحد برای همه کمبودهای بازار بگردیم.زنجیره دارو چندین حلقه دارد و اختلال در هرکدام میتواند در نهایت همان نتیجه را تولید کند: «قفسه خالی»
وقتی کمبود، رفتار داروخانه را هم تغییر میدهد
در کنار تمام مشکلات تولید، پخش و نقدینگی، تجربههای شخصی روایتشده از لایه دیگری از بازار دارو خبر میدهد؛ لایهای که بیشتر به نحوه مدیریت موجودی در خود داروخانه برمیگردد. بعضی بیماران میگویند وقتی پزشک ثابتی در مجاورت داروخانه فعالیت میکند یا داروخانه نسخههای مشخصی را بهطور مداوم از همان مطب دریافت میکند، بخشی از موجودی بعضی داروهای کمیاب یا پرتقاضا عملاً با احتیاط بیشتری توزیع میشود. در چنین شرایطی ممکن است داروخانه همه موجودی را به هر مراجعهکننده ندهد یا تعداد کمتری تحویل دهد تا برای بیماران ثابت، نسخههای آشنا یا مراجعهکنندگان همان پزشک نیز چیزی باقی بماند. این رفتار البته قابل تعمیم به همه داروخانهها نیست، اما در بازاری که معلوم نیست محموله بعدی چه زمانی برسد، خود داروخانه هم ناچار میشود برای موجودی محدودش نوعی اولویتبندی غیررسمی تعریف کند.
تجربه دیگری که برخی بیماران از آن گفتهاند، به «کامل بودن نسخه» برمیگردد. گاهی داروخانه یک قلم کمیاب را در اختیار دارد، اما ترجیح میدهد آن را برای نسخهای نگه دارد که چند قلم دیگر هم در همان داروخانه موجود است؛ نسخهای که پیچیدن آن برای داروخانه از نظر اقتصادی و گردش فروش منطقیتر است. در نتیجه ممکن است بیماری که فقط همان یک قلم کمیاب را میخواهد، پاسخ منفی بگیرد، در حالی که دارو در قفسه یا انبار وجود دارد. باز هم نمیتوان این رفتار را به همه داروخانهها نسبت داد، اما همین روایتها نشان میدهد وقتی کمبود طولانی میشود، داروخانه نیز فقط «فروشنده دارو» باقی نمیماند؛ مجبور میشود موجودی محدود را مدیریت کند، برای مشتریان ثابت سهم نگه دارد، نسخهها را اولویتبندی کند و برای بقا در یک بازار کمنقدینگی راهکارهای تازهای پیدا کند. نتیجه اما برای بیمار همان است: مرز میان «دارو نیست» و «دارو هست اما به من نمیرسد» هر روز مبهمتر میشود.
حلقه مفقوده؛ دارو فقط نباید «وجود داشته باشد» بلکه…
آنچه در این میان کمتر دربارهاش صحبت میشود، تفاوت «وجود دارو» با «دسترسی پایدار به دارو» است. وجود چند میلیون عدد دارو در بازار، ثبت موجودی در سامانه یا عرضه آن توسط تعدادی از داروخانهها لزوماً به این معنا نیست که بیمار میتواند هر زمان نیاز داشت داروی خود را پیدا کند.
حلقه مفقوده بازار را شاید باید پایداری دسترسی نامید. پایداری یعنی ماده اولیه پیش از تمام شدن ذخیره کارخانه برسد؛ تولید یک داروی ارزان به فعالیتی زیانده تبدیل نشود؛ پول در شبکه پخش و داروخانه بچرخد؛ بیمه مطالبات را با فاصلهای پرداخت نکند که داروخانه قدرت خریدش را از دست بدهد و اگر تولید داخلی پاسخگوی نیاز نیست، تأمین جایگزین پیش از خالی شدن قفسه آغاز شود. بازار دارو بیش از آنکه به خاموش کردن آتش هر کمبود پس از وقوع نیاز داشته باشد، به سیستمی احتیاج دارد که کمبود بعدی را پیش از رسیدن به بیمار ببیند.
«نداریم» نباید پاسخ معمول یک نسخه معمولی باشد
نسخه هنوز دست بیمار است. شاید دارو را در داروخانه بعدی پیدا کند؛ شاید هم مجبور شود چند تماس دیگر بگیرد. برای او مهم نیست مشکل در تخصیص ارز اتفاق افتاده، کارخانه ماده اولیه نداشته، شرکت پخش بار کمتری فرستاده یا داروخانه از بیمه طلبکار است. بیمار آخر این زنجیره ایستاده و فقط نتیجه را میبیند.
قفسه داروخانه آخرین حلقه بازار داروست، اما اولین جایی است که خرابی تمام حلقههای قبل دیده میشود. برای همین شاید برای سنجش حال واقعی بازار، در کنار پرسش «چند قلم کمبود رسمی داریم؟» باید چند سؤال سادهتر هم مطرح شود: چند نسخه در همان داروخانه اول کامل میشود؟ بیمار برای تهیه داروی معمولی خود چند بار باید شهر را بگردد؟ و در یک روز چند مرتبه پشت پیشخوان جمله «فعلاً نداریم» شنیده میشود؟
وقتی این پاسخ از داروی خاص عبور کند و به نسخههای معمولی برسد، مسئله دیگر فقط کمبود چند قلم دارو نیست؛ مسئله، از دست رفتن اطمینان بیمار به این است که دارویی که امروز دارد، ماه بعد هم خواهد داشت و شاید همین فضا او را به دنبال احتکار خانگی بکشاند که خودش بخشی حلقه کمبود دارو خواهد شد.
