اگرچه مسوولان وزارت بهداشت، سازمان امور مالياتي و سازمان نظام پزشكي بارها بر غيرقانوني بودن دريافت هرگونه مبلغ خارج از تعرفه و همچنين الزام نصب و استفاده از كارتخوان در مطبها تأكيد كردهاند، اما همچنان گزارشهايي از بيماران منتشر ميشود ...
به گزارش رصد روز، در سالهای اخیر، همزمان با افزایش هزینههای درمان، بار دیگر موضوع دریافت «زیرمیزی» از بیماران و استفاده نکردن برخی پزشکان از دستگاههای کارتخوان یا درخواست پرداخت نقدی، به یکی از بحثبرانگیزترین مسائل نظام سلامت تبدیل شده است. اگرچه مسوولان وزارت بهداشت، سازمان امور مالیاتی و سازمان نظام پزشکی بارها بر غیرقانونی بودن دریافت هرگونه مبلغ خارج از تعرفه و همچنین الزام نصب و استفاده از کارتخوان در مطبها تأکید کردهاند، اما همچنان گزارشهایی از بیماران منتشر میشود که از آنها خواسته شده هزینه درمان را به صورت نقدی، کارت به کارت یا حتی به حساب شخص دیگری واریز کنند. کارشناسان معتقدند این مساله تنها یک تخلف مالی نیست، بلکه پیامدهای گستردهای برای اعتماد عمومی، عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، درآمدهای مالیاتی دولت و حتی رابطه پزشک و بیمار به همراه دارد. در مقابل، بسیاری از پزشکان نیز میگویند نباید تخلفات تعداد محدودی از افراد را به کل جامعه پزشکی تعمیم داد و بخش مهمی از مشکلات ریشه در واقعی نبودن تعرفهها، افزایش هزینههای اداره مطب و فشارهای اقتصادی دارد.
دریافت وجه خارج از تعرفههای مصوب یا همان زیرمیزی، پدیده تازهای نیست. هرچند طی سالهای گذشته با اجرای برخی اصلاحات، میزان آن نسبت به گذشته کاهش یافته، اما هنوز در برخی حوزههای درمانی، بهویژه بعضی خدمات تخصصی و فوق تخصصی، گزارشهایی از دریافت مبالغ خارج از تعرفه منتشر میشود. بیماران میگویند گاهی پیش از عمل جراحی یا انجام برخی خدمات درمانی به آنها اعلام میشود که بخشی از هزینه باید نقدی پرداخت شود و در صورت مخالفت، ممکن است نوبت درمان به تعویق بیفتد یا پزشک از پذیرش بیمار خودداری کند. اثبات چنین تخلفاتی البته آسان نیست، زیرا اغلب پرداختها بدون ارایه رسید رسمی انجام میشود.
از سوی دیگر، خاموش بودن کارتخوان یا اعلام خرابی دستگاه نیز به یکی دیگر از گلایههای بیماران تبدیل شده است. در برخی مطبها، بیماران با تابلوهایی مانند «کارتخوان خراب است» یا «لطفاً وجه نقد همراه داشته باشید» مواجه میشوند؛ موضوعی که علاوه بر ایجاد زحمت برای مراجعهکنندگان، شائبه فرار مالیاتی را نیز تقویت میکند.
برای خانوادهای که هزینه دارو، آزمایش، تصویربرداری و ویزیت را به سختی تأمین میکند، پرداخت مبلغی خارج از تعرفه میتواند درمان را به کابوسی مالی تبدیل کند. بسیاری از بیماران به دلیل نگرانی از به خطر افتادن روند درمان یا از دست دادن نوبت پزشک، ناچار به پذیرش این شرایط میشوند. همین مساله باعث شده برخی کارشناسان از «عدم توازن قدرت» میان بیمار و ارایهدهنده خدمت سخن بگویند؛ وضعیتی که بیمار را در موقعیت آسیبپذیر قرار میدهد. دکتر نیما صمدی، متخصص داخلی با تأکید بر اینکه اکثریت جامعه پزشکی قانونمدار هستند، به «تعادل» میگوید: نباید رفتار تعداد اندکی از پزشکان را به کل جامعه پزشکی تعمیم داد. امروز بسیاری از پزشکان، بهویژه پزشکان عمومی و متخصصان جوان، با مشکلات اقتصادی جدی روبرو هستند. او ادامه میدهد: هزینه اجاره مطب، حقوق کارکنان، بیمه، مالیات، تجهیزات پزشکی، مواد مصرفی و استهلاک دستگاهها طی سالهای اخیر چندین برابر شده، اما تعرفههای پزشکی متناسب با این افزایش هزینهها رشد نکرده است. در برخی موارد، درآمد واقعی پزشک پس از کسر هزینههای جاری، بسیار کمتر از آن چیزی است که مردم تصور میکنند.
این پزشک البته تأکید میکند: هیچیک از این مشکلات، دریافت زیرمیزی را توجیه نمیکند. اگر تعرفهها غیرواقعی است، باید از مسیرهای قانونی اصلاح شود. دریافت وجه خارج از تعرفه نه تنها خلاف قانون، بلکه به اعتبار جامعه پزشکی نیز آسیب میزند.
او درباره موضوع کارتخوانها نیز اظهار میدارد: اکنون اغلب مطبها مجهز به کارتخوان هستند و بسیاری از پزشکان مالیات خود را به صورت شفاف پرداخت میکنند، اما تخلف برخی افراد باعث شده نگاه جامعه نسبت به همه پزشکان منفی شود.
فرهاد ایمانی، کارشناس اقتصاد سلامت نیز با بیان این مطلب که ریشه پدیده زیر میزی را باید در ساختار اقتصادی نظام سلامت جستوجو کرد، میگوید: وقتی تعرفهها بر مبنای هزینه واقعی خدمات تعیین نمیشوند و در عین حال بیمهها نیز مطالبات مراکز درمانی را با تأخیرهای طولانی پرداخت میکنند، زمینه برای شکلگیری رفتارهای غیررسمی افزایش پیدا میکند. او میافزاید: البته این مساله به هیچ عنوان به معنای مشروع بودن تخلف نیست. هیچ نظام اقتصادی، تخلف را نمیپذیرد. اما سیاستگذار باید بررسی کند چه عواملی برخی افراد را به سمت رفتارهای غیرقانونی سوق میدهد. اگر فقط با برخوردهای قضایی به موضوع نگاه کنیم و اصلاحات ساختاری انجام نشود، مشکل بهطور کامل برطرف نخواهد شد.
این کارشناس اقتصاد سلامت خاطرنشان میکند: خاموش بودن کارتخوان، صرفاً یک مساله فنی نیست. وقتی پرداختها خارج از شبکه رسمی انجام میشود، شفافیت مالی کاهش مییابد. این موضوع میتواند بر نظام مالیاتی، آمارهای اقتصادی و حتی سیاستگذاری سلامت اثر منفی بگذارد. او میافزاید: ثبت الکترونیکی پرداختها امکان تحلیل دقیق هزینههای سلامت، طراحی سیاستهای حمایتی و مقابله با فرار مالیاتی را فراهم میکند.
فرهاد ایمانی ادامه میدهد: مهمترین آسیب زیرمیزی، کاهش اعتماد عمومی است. رابطه پزشک و بیمار بر پایه اعتماد شکل میگیرد. اگر بیمار احساس کند برای دریافت خدمت درمانی مجبور به پرداخت هزینههای غیرقانونی است، این اعتماد آسیب میبیند. از سوی دیگر، گسترش چنین تخلفاتی میتواند تصور نادرستی درباره کل جامعه پزشکی ایجاد کند؛ در حالی که هزاران پزشک در سراسر کشور بدون هیچ تخلفی مشغول خدمترسانی هستند.
این کارشناس اقتصاد سلامت تأکید میکند: زیرمیزی بیشترین آسیب را به اقشار کمدرآمد وارد میکند. خانوادههای مرفه شاید بتوانند هزینههای اضافی را پرداخت کنند، اما برای دهکهای پایین درآمدی، همین مبالغ ممکن است به معنای انصراف از درمان یا به تعویق انداختن آن باشد. در نتیجه، نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت افزایش پیدا میکند؛ موضوعی که با اهداف نظام سلامت و عدالت اجتماعی در تضاد است.
او در ادامه با بیان این مطلب که یکی از مهمترین عوامل کاهش تخلفات، تقویت پوشش بیمهای است، میگوید: اگر تعرفهها واقعی شوند، بیمهها سهم بیشتری از هزینه درمان را تقبل کنند و مطالبات پزشکان و مراکز درمانی را به موقع بپردازند، انگیزه تخلفات مالی نیز کاهش خواهد یافت.
ایمانی توضیح میدهد: برخورد با متخلفان ضروری است، اما کافی نیست. استفاده از سامانههای الکترونیکی، نسخهنویسی دیجیتال، اتصال کارتخوانها به پرونده مالیاتی، پرداختهای برخط و تحلیل دادههای مالی میتواند احتمال بروز تخلف را کاهش دهد. در کنار آن، باید امکان ثبت آسان شکایت بیماران و رسیدگی سریع و شفاف به پروندهها نیز فراهم شود.
این کارشناس اقتصاد سلامت در پایان اظهار میدارد: یکی از انتقادهای اصلی در این زمینه، پراکندگی مسوولیتها میان چند دستگاه است؛ وضعیتی که گاهی باعث میشود هر نهاد، مسوولیت را به دیگری واگذار کند و نتیجه نهایی، کند شدن روند برخورد با متخلفان باشد. در حالی که قوانین موجود، ظرفیتهای لازم برای برخورد با بسیاری از این تخلفات را پیشبینی کردهاند، آنچه اهمیت دارد اجرای قاطع و هماهنگ این قوانین است.
همچنین از منظر قضایی، دادستانی به عنوان مدعیالعموم میتواند در مواردی که تخلف جنبه عمومی پیدا میکند، بدون وابستگی کامل به شکایت فردی، موضوع را بررسی کند. تشکیل پروندههای نظارتی، بررسی روندهای مشکوک در مراکز درمانی، همکاری با دستگاههای نظارتی و برخورد با شبکههای احتمالی دریافت وجوه غیرقانونی، از جمله اقداماتی است که میتواند نقش بازدارنده داشته باشد. همچنین سازمان بازرسی کل کشور نیز در صورت مشاهده ضعف عملکرد دستگاههای مسوول، میتواند فرآیندهای نظارتی را بررسی کند.
از سوی دیگر به عقیده بسیاری از فعالان حوزه سلامت بسیاری از بیماران از حقوق قانونی خود اطلاع کافی ندارند. آگاهیبخشی درباره تعرفههای مصوب، نحوه ثبت شکایت و ضرورت دریافت رسید پرداخت، میتواند نقش مهمی در کاهش تخلفات داشته باشد. همچنین رسانهها باید ضمن اطلاعرسانی درباره تخلفات، از تعمیم رفتار معدودی از افراد به کل جامعه پزشکی پرهیز کنند. پدیده زیرمیزی و استفاده نکردن برخی پزشکان از کارتخوان، تنها یک تخلف مالی نیست؛ بلکه مسالهای چندبعدی است که به اقتصاد سلامت، سیاستگذاری، نظام بیمه، مالیات، اعتماد عمومی و عدالت درمانی گره خورده است. از یک سو، تخلفات احتمالی باید با قاطعیت و شفافیت مورد رسیدگی قرار گیرد تا حقوق بیماران حفظ شود و اعتماد عمومی آسیب نبیند. از سوی دیگر، اصلاح ساختار تعرفهها، پرداخت بهموقع مطالبات، کاهش فشارهای اقتصادی بر مطبها، توسعه نظارت هوشمند و تقویت شفافیت مالی، میتواند زمینههای بروز این تخلفات را کاهش دهد. کارشناسان بر این باورند که حل این مساله تنها با برخوردهای تنبیهی ممکن نیست؛ بلکه نیازمند مجموعهای از اصلاحات اقتصادی، مدیریتی و نظارتی است تا هم پزشکان در چارچوبی عادلانه فعالیت کنند و هم بیماران بدون نگرانی از پرداختهای غیرقانونی، به خدمات درمانی دسترسی داشته باشند. تنها در چنین شرایطی میتوان انتظار داشت اعتماد میان مردم و جامعه پزشکی، که سرمایه اصلی نظام سلامت است، حفظ و تقویت شود.
برای عضویت در کانال رصد روز کلیک کنید
