سایه بحران بر سر درمان ِ روان!
جنگ نه‌تنها با ترس و فقدان سلامت روان ایرانیان را تهدید می‌کند بلکه در شرایطی که نیاز به مراقبت روانی افزایش یافته مسیر دسترسی به بخشی از درمان را نیز دشوارتر می‌سازد.
به این ترتیب جنگ نه‌تنها با ترس و فقدان سلامت روان ایرانیان را تهدید می‌کند بلکه در شرایطی که نیاز به مراقبت روانی افزایش یافته مسیر دسترسی به بخشی از درمان را نیز دشوارتر می‌سازد. میان زخمی که دیده نمی‌شود و دارویی که گاهی پیدا نمی‌شود بسیاری ناچارند بار دیگری از رنج را به دوش بکشند.
دارو در داروخانه‌ها هست یا نیست؛ این پرسشی بوده که این روزها برای مردم و رسانه‌ها ایجاد شده است. در حالی که یک نماینده مجلس از نبود دارو و به خطر افتادن جان مردم می‌گوید مقام‌های سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت تاکید می‌کنند که تامین دارو با مشکل جدی مواجه نیست و وقفه‌های ایجادشده نیز برطرف خواهد شد. با این حال گزارش‌ها ی متعددی درباره کمبود و گرانی انواع دارو همچنان وجود دارد و حالا پای داروهای اعصاب و روان نیز به این نگرانی‌ها باز شده است. به‌تازگی رییس انجمن روان‌پزشکان ایران در نامه‌ای به وزیر بهداشت نسبت به تشدید کمبود برخی داروهای ضروری روان‌پزشکی هشدار داده است. سیدوحید شریعت در این نامه اعلام کرده که انجمن علمی روان‌پزشکان ایران براساس گزارش‌های مستمر روان‌پزشکان، مراکز درمانی، بیماران و خانواده‌های آنان در استان‌های مختلف، نسبت به ادامه و تشدید کمبود برخی داروهای ضروری روان‌پزشکی نگرانی جدی دارد. به گفته این مقام مسوول کمبود این داروها مساله تازه‌ای نیست و طی سال‌های گذشته برخی داروهای مورد استفاده برای درمان اختلالات خلقی، اختلالات سایکوتیک، اختلال کم‌توجهی-بیش‌فعالی و سایر اختلالات روان‌پزشکی بارها با کاهش تولید، توزیع نامنظم یا نبود موقت در بازار مواجه شده‌اند. با این حال گزارش‌های دریافتی این انجمن نشان می‌دهد که وضعیت در ماه‌های اخیر گسترده‌تر و نگران‌کننده‌تر شده است.
این‌هشدارها در شرایطی مطرح می‌شود که محدودیت‌های مسیرهای هوایی و دریایی تشدید شده و احتمال گسترش آن بر مرزهای زمینی نیز وجود دارد. این شرایط باعث ایجاد نگرانی‌هایی درباره تامین دیگر داروها را افزایش داده است. حالا این سوال مطرح است که آیا کمبودها به سایر داروها نیز خواهد رسید و آیا بیماران می‌توانند برای تهیه داروهای مورد نیاز خود اطمینان داشته باشند؟ دارو کالایی نیست که قربانی بی‌توجهی و ناکارآمدی سازمان‌های مسوول شود. وقتی سلامت جسم و روان مردم در میان است حتی کمبودهای مقطعی نیز باید جدی گرفته شوند و برای برطرف‌کردن آنها چاره‌ای اندیشیده شود. سلامت مردم مساله‌ای شوخی‌بردار نیست و نباید قربانی بوروکراسی و پاس‌کاری میان مسوولان شود. برای پیگیری وضعیت داروهای اعصاب و روان و بررسی مشکلات موجود در مسیر تامین این داروها با سخنگوی انجمن داروسازان و سخنگوی انجمن روان‌پزشکان به گفت‌وگو نشستیم.
داروهای اعصاب و روان از کمبود تا تامین
هادی احمدی، سخنگوی انجمن داروسازان با اشاره به وضعیت تامین داروهای اعصاب و روان نسبت به هفته‌های گذشته در کشور به «جهان‌صنعت» گفت: در حال حاضر وضعیت تامین این داروها بهتر شده و نگرانی‌های قبلی تا حدودی برطرف شده است. کمبود دارو ممکن است به‌صورت مقطعی و در برخی مناطق رخ دهد اما به‌دلیل ادامه تولید در کارخانه‌های مختلف این کمبودها چندان گسترده نیستند. کمبود دارو به عوامل مختلفی بستگی دارد و ممکن است دارویی در یک استان کمیاب باشد اما در استان دیگری به میزان کافی وجود داشته باشد. با این حال در حال حاضر از نظر تولید داروهای اعصاب و روان مشکل خاصی نداریم و خوشبختانه مواد اولیه مورد نیاز نیز تامین شده است و کارخانه‌ها به تولید ادامه می‌دهند. وی افزود: بخش عمده واردات کشور از مسیر دریایی انجام می‌شد و با بسته‌شدن این مسیر طبیعتا با مشکلاتی مواجه شدیم. با این حال به‌دلیل همسایگی ایران با کشورهای دیگر و وجود مسیرهای جایگزین واردات از این مسیرها انجام شده و ادامه دارد. استفاده از مسیرهای جایگزین ممکن است موجب تاخیر در تامین مواد اولیه و تولید دارو شود. از سوی دیگر این مسیرها طولانی‌تر هستند و هزینه بیشتری دارند بنابراین افزایش هزینه‌های واردات نیز دور از انتظار نیست. باوجود این مشکلات درحال‌حاضر تامین داروهای اعصاب و روان به وضعیت مناسبی رسیده و مشکل جدی در این زمینه نداریم.
وابستگی پنهان تولید داخل به واردات
سخنگوی انجمن داروسازان درباره سهم تولید داخل و وابستگی داروهای اعصاب و روان به واردات اظهار کرد: تعیین سهم دقیق تولید داخل و واردات مستقیم به‌سادگی امکان‌پذیر نیست چراکه در تولید دارو تنها ماده اولیه اهمیت ندارد و مواد جانبی و سایر ترکیبات مورد استفاده نیز باید در نظر گرفته شوند. بخش عمده داروها در داخل کشور تولید می‌شود اما مواد اولیه برخی از داروها به واردات وابسته است. خوشبختانه در یکی دو ماه اخیر موجودی مواد اولیه این داروها تامین شده و مشکلات مربوط به آن تاحدزیادی برطرف شده است. دارو در کشور وجود دارد و تامین آن ادامه دارد بنابراین درحال‌حاضر دلیلی برای نگرانی گسترده مردم درباره نبود این داروها نمی‌بینیم.
تاب‌آوری ذخایر دارویی
احمدی در ادامه با اشاره به ذخایر دارویی کشور توضیح داد: براساس قانون سازمان غذا و دارو باید ذخایر راهبردی دارو را برای شش‌ماه نگهداری کند. علاوه بر این ذخایر شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها نیز در تامین و توزیع دارو نقش دارند. از دید من باتوجه‌به موجودی داروها، مواد اولیه و ذخایر راهبردی، تاب‌آوری کشور در زمینه تامین برخی داروها می‌تواند بیش از یک‌سال باشد. در بعضی اقلام هم مواد اولیه و هم موجودی دارو در دسترس است. باتوجه‌به ظرفیت‌های موجود پیش‌بینی می‌کنم در زمینه تامین دارو با بحران جدی مواجه نشویم. البته کمبودهای مقطعی همیشه وجود داشته و محدود به ایران نیست. در همه کشورها ممکن است چنین مشکلاتی رخ دهد. طبیعتا شرایط جنگی و محدودیت‌های ناشی از آن نیز بر تامین دارو تاثیر می‌گذارد اما می‌توان از مسیرهای مختلف برای تامین نیاز کشور اقدام کرد.
نگاه مردم و سازمان غذا و دارو به موجودی‌ها
سخنگوی انجمن داروسازان با اشاره به تفاوت تعریف کمبود دارو در میان بیماران و نهادهای مسوول گفت: تعریف کمبود اهمیت زیادی دارد. سازمان غذا و دارو کمبودها را براساس داروهای ژنریک بررسی می‌کند اما اگر داروهای برند را نیز در نظر بگیریم تعداد اقلامی که با کمبود مواجه به نظر می‌رسند افزایش پیدا می‌کند. ممکن است یک داروی برند در بازار موجود نباشد اما نمونه ژنریک آن در داخل کشور تولید شود. درچنین‌شرایطی از نگاه سازمان غذا و دارو آن دارو لزوما در فهرست کمبود قرار نمی‌گیرد درحالی‌که ممکن است بیمار به همان برند مشخص نیاز داشته باشد و نبود آن را به‌عنوان کمبود تجربه کند.
وی ادامه داد: براساس اعلام سازمان غذا و دارو در حوزه داروهای حیاتی حدود ۴۰تا۵۰ قلم دارو با کمبود مواجهند. البته اگر داروهای برند نیز به این فهرست اضافه شوند تعداد اقلام بیشتر خواهد شد چراکه ممکن است نمونه ژنریک یک دارو در کشور موجود باشد اما برند مورد نظر بیمار در دسترس نباشد. ممکن است وضعیت تامین یک دارو در استان‌های مختلف متفاوت باشد به‌این‌معنا که در یک استان کمبود وجود داشته باشد و در استان دیگر موجودی کافی در دسترس باشد. با این حال درمجموع وضعیت کمبود دارو نسبت به دوران جنگ بهتر شده و در حال حاضر جای نگرانی جدی در زمینه تامین داروهای اعصاب و روان وجود ندارد.
کمبود دارو اختلاف بر سر تعریف‌ها
امیرحسین جلالی‌ندوشن، سخنگوی انجمن روان‌پزشکان ایران درباره تفاوت ارزیابی انجمن و سازمان غذا و دارو از وضعیت کمبود داروهای روان‌پزشکی به «جهان‌صنعت» گفت: انجمن علمی روان‌پزشکان ایران یک نهاد علمی و مدنی است که امکانات محدودی دارد و منبع اطلاعاتی آن گزارش‌هایی است که از سوی شاخه‌های انجمن اعضا و به واسطه بیماران ارائه می‌شود. اصولا وزارت بهداشت در رشته‌های مختلف انجمن‌های علمی دارد تا از کمک و اطلاعات آنها استفاده کند. ارائه گزارش از سوی این انجمن‌ها به وزارت بهداشت حتی در شرایط عادی و زمانی که بسیاری از داروهای اساسی به وفور در دسترس هستند، سابقه داشته و موضوع تازه‌ای نیست. واقعیت این است که کمبود دارو را نمی‌توان انکار کرد. به‌سادگی می‌توان با ۱۰، ۵۰ یا حتی ۱۰۰داروخانه در سراسر کشور تماس گرفت و فهرست مشخصی از داروها را پیگیری کرد. البته منظور از کمبود یا نبود دارو این نیست که هیچ دارویی در دسترس نیست یا همه داروها با کمبود مواجه شدند اما این ادعا که هیچ کمبودی وجود ندارد نیز قابل قبول نیست. تصور نمی‌کنم حتی وزارت بهداشت هم چنین ادعایی داشته باشد. اظهارنظرهای رسمی نیز اصل وجود کمبودها را تایید می‌کنند هرچند ممکن است در تعریف و برداشت از کمبود میان نهادهای مختلف تفاوت‌هایی وجود داشته باشد.
داروی جایگزین همیشه راه‌حل ساده نیست
سخنگوی انجمن روان‌پزشکان ایران با اشاره به اهمیت دسترسی بیماران به فرآورده دارویی مشخص اظهار کرد: در برخی موارد موضوع فقط به نام یک برند محدود نمی‌شود. وقتی از برند صحبت می‌کنیم لزوما منظورمان برند داخلی یا خارجی نیست بلکه گاهی یک برند داخلی کمیاب می‌شود و در بسیاری از موارد نیز تنها فرآورده‌های تولید داخل در بازار وجود دارند. تجربه ما در زمینه بیماری‌های اعصاب و روان و بسیاری از بیماری‌های مزمن دیگر نشان می‌دهد که یک فرآورده دارویی از یک شرکت مشخص ممکن است به تثبیت وضعیت بیماری کمک کند و تغییر دارو بتواند باعث ناپایداری وضعیت بیمار شود. فرآیند ساخت دارو پیچیده است و گاهی تغییرات کوچک در شرایط تولید می‌تواند تغییراتی در ساختار دارو ایجاد کند که در اثربخشی آن برای بیماران مختلف تفاوت به وجود بیاورد بنابراین هر قرص یا کپسولی که از یک شرکت دارویی خارج می‌شود لزوما در هر بیمار و در هر شرایطی اثر یکسانی ندارد.
وی افزود: در بیماری‌های مزمن ازجمله بیماری‌های روان‌پزشکی، ناپایداری وضعیت بیمار می‌تواند احتمال نیاز به بستری را افزایش دهد و خطر آسیب به خود یا دیگران را بیشتر کند. در چنین شرایطی فشار بیشتری نیز به بیمارستان‌ها، نظام بیمه و وزارت بهداشت وارد می‌شود. در کنار این موارد رفاه بیماران و خانواده‌های آنها اهمیت بسیار زیادی دارد و وقتی دسترسی به داروی مورد نیاز با مشکل مواجه می‌شود این موضوع نیز تحت تاثیر قرار می‌گیرد. به‌همین‌دلیل در بیانیه و نامه انجمن تلاش کردیم این وجه از موضوع را روشن کنیم که مساله فقط تامین یک فرآورده دارویی نیست. گاهی محدودیت در تولید یک دارو از سوی شرکت سازنده دست‌کم در کوتاه‌مدت می‌تواند پیامدهای قابل‌توجهی برای بیماران داشته باشد.
فشار از کارخانه تا نسخه
جلالی‌ندوشن درباره احتمال محدودشدن توزیع برخی داروها با هدف افزایش قیمت توضیح داد: بخشی از صحبت‌های رییس انجمن آقای دکتر شریعت در مصاحبه با رسانه‌ها مورد توجه قرار گرفت. واقعیت این است که در شرایط بحرانی زمانی که ارزش پول ملی دچار نوسان می‌شود و تورم افزایش پیدا می‌کند این مسائل تنها به دارو محدود نیست و ممکن است کالاهای مختلفی را درگیر کند. از مواد غذایی و قطعات خودرو گرفته تا سوخت و دیگر کالاهای مورد نیاز مردم. در آن زمان نیز اطلاعات صددرصدی و مستندی در اختیار نداشتیم اما گاهی گفته می‌شد که ممکن است دارو هم گرفتار چنین وضعیتی شود. موضوع لزوما سوداگری شرکت‌ها نیست. شرکت‌های دارویی نیز باید هزینه برق، آب، دستمزد کارگران، مواد و وسایل بسته‌بندی و سایر نیازهای تولید را از بازاری تامین کنند که قیمت‌ها در آن با سرعت در حال افزایش است. درچنین‌شرایطی و با محدود بودن گزینه‌ها، ممکن است کسب‌وکارهای مختلف به فکر راه‌هایی برای افزایش سود خود یا بهره‌برداری از افزایش قیمت‌ها بیفتند.
وی با اشاره به افزایش قیمت داروها بیان‌کرد: آنچه اکنون می‌دانیم این است که دارو نیز مانند بسیاری از کالاهای دیگر گران شده و افزایش قیمت آن جدی است. نمی‌توانم درباره تک‌تک داروها و میزان افزایش قیمت آنها اظهارنظر کنم اما می‌توانم بگویم که برخی داروها تحت پوشش بیمه نیستند. بعضی از داروهای شناخته‌شده ازجمله برخی داروهای ضدافسردگی، حتی با مهر روان‌پزشک نیز تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرند. پیش‌ازاین این موضوع کمتر مورد اعتراض قرار می‌گرفت چون هزینه آن کمتر به چشم بیمار می‌آمد اما اکنون که بیمار باید هزینه‌های سنگین نسخه را پرداخت کند نخستین چیزی که درباره آن کنجکاو می‌شود این است که آیا بیمه برای داروی او اعمال شده یا نه و چه میزان از هزینه را پوشش می‌دهد. بیمار تازه در این مرحله متوجه می‌شود که ممکن است داروی مورد استفاده‌اش اصلا تحت پوشش بیمه نباشد و طبیعتا در ابتدا این موضوع را از پزشک خود پیگیری می‌کند.
تغییر مسیر درمان به‌خاطر کمبود و گرانی
سخنگوی انجمن روان‌پزشکان ایران با اشاره به تاثیر کمبود و افزایش قیمت دارو بر الگوی مصرف بیماران گفت: هم کمبود و هم افزایش قیمت می‌توانند بر مصرف دارو تاثیر بگذارند. البته تاکید می‌کنم که انجمن اطلاعات خود را براساس یک نظام متمرکز جمع‌آوری آمار در اختیار ندارد و به همین دلیل باید درباره این اطلاعات با احتیاط صحبت کرد. با این حال شاهد هستیم که گاهی بیماران به‌صورت داوطلبانه تمایل دارند داروی خود را با داروی ارزان‌تری جایگزین کنند. ممکن است پزشک با توجه به شرایط بیمار، یک فرمول یا فرآورده دارویی را بیشتر تجویز کند اما وقتی بیمار توانایی خرید آن را ندارد یا دارو اساسا در بازار موجود نیست پزشک ناچار می‌شود از تجویز آن صرف‌نظر کند. گاهی نیز دارو به‌صورت پراکنده توزیع می‌شود و همین مساله بیمار و خانواده او را برای تهیه دارو سردرگم می‌کند و فشار بیشتری به آنها وارد می‌آورد.
جلالی‌ندوشن ادامه داد: این وضعیت علاوه بر مشکلاتی که برای بیمار و خانواده‌اش ایجاد می‌کند فضای روانی نامناسبی نیز در بازار دارو به وجود می‌آورد. پزشکان تا حد امکان تلاش می‌کنند باری بر دوش خانواده‌ها و جامعه و نهادهای مسوول نگذارند اما وقتی دارو در دسترس نیست یا تهیه آن برای بیمار دشوار شده انتخاب‌های درمانی نیز محدود می‌شود. پیش از شروع جنگ برای چند ماه مواد اولیه یکی از داروهایی که در داخل کشور تولید می‌شود کاهش پیدا کرد. این دارو برای درمان برخی بیماری‌های روان‌پزشکی به‌ویژه موارد خفیف‌تر و در دوزهای پایین‌تر مورد استفاده قرار می‌گرفت. داروی مناسبی بود و عوارض نسبتا کمی داشت و برای بسیاری از بیماران ایرانی درطول سال‌ها توانسته بود وضعیت بیماری را کنترل کند. در تجربه بالینی هم با بیمارانی مواجه شدیم که مصرف این دارو را کنار گذاشتند یا به داروهای دیگری تغییر دادند و هم شاهد کمترشدن تجویز آن بودیم. از سوی دیگر با نبود یکی دیگر از داروهای قدیمی که پیشتر تولید می‌شد این الگو تاحدودی ادامه پیدا کرد. از آنجا که در درمان بیماری‌های روان‌پزشکی تلاش می‌شود داروها به‌طور مرتب تغییر نکنند احتمالا بخشی از تجویز آن دارو کاهش یافته و درمقابل تجویز برخی داروهای دیگر افزایش پیدا کرده است.
آمار مصرف تصویر کامل کمبود دارو
جلالی‌ندوشن با اشاره به ضرورت بررسی دقیق‌تر تغییرات مصرف دارو مطرح کرد: برای به‌دست آوردن تصویر دقیق‌تری از وضعیت مصرف داروها و تغییراتی که در الگوی تجویز ایجاد شده، سازمان غذا و دارو و سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند مراجع مناسبی باشند. دو سازمان بیمه‌گر پایه کشور یعنی بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی در این زمینه اطلاعات به‌روزی درباره وضعیت مصرف داروها و تغییرات الگوی مصرف در اختیار دارند و طبیعتا می‌توانند تصویر روشن‌تری از وضعیت ارائه کنند.
