بحران دارو؛ از بدهی بیمارستان تا طلب تولیدکننده!!

سیدحیدر محمدی، رییس پیشین سازمان غذا و دارو در گفت‌وگو با «جهان‌صنعت» ضمن تشریح راهکارهایی برای عبور از بحران نقدینگی صنعت دارو، اعتبار الکترونیک و اوراق تضمین‌شده را راهکاری برای تسویه بدهی‌ها و بازگرداندن منابع مالی به چرخه تولید می‌داند.

راهکاری که به اعتقاد او تنها درصورت پذیرش ازسوی بانک‌ها، نهادهای دولتی و طرف‌های تجاری می‌تواند موثر باشد. از سوی دیگر تولید داخلی دارو همچنان به زنجیره تامین خارجی وابسته است و حتی ذخیره‌سازی شش‌ماهه دارو نیز بدون توجه به تاریخ انقضا، ظرفیت تولید، شرایط نگهداری و امکان جایگزینی اقلام نمی‌تواند تضمینی برای جلوگیری از کمبود باشد. از واکسن‌های فصلی با فرصت مصرف محدود تا سرم‌های تزریقی که نگهداری ذخایر چندماهه آنها به فضای انبارداری گسترده‌ای نیاز دارد.

خودکفایی ۹۹‌درصدی؛ سهم واقعی تولید داخل چقدر است؟

آمار تولید داخل زمانی تصویر دقیق‌تری از وضعیت صنعت دارو ارائه می‌دهد که مشخص باشد چه مراحلی از ساخت هرمحصول در کشور انجام می‌شود. سید حیدر محمدی در توضیح برآورد ۹۸تا۹۹‌درصدی تولید داخل گفت: اگر محصول نهایی را ملاک قرار دهیم، حدود ۹۸ تا ۹۹‌درصد نیاز دارویی کشور در داخل تولید می‌شود اما این عدد به معنای خودکفایی در تمام مراحل تولید نیست. تولید داخل درجات متفاوتی دارد. در یک سوی این طیف دارویی قرار می‌گیرد که تمام مراحل ساخت و تامین اجزای آن در کشور انجام می‌شود و در سوی دیگر محصولی که مواد اولیه و جانبی آن وارداتی است و فرمولاسیون و ساخت نهایی آن در ایران صورت می‌گیرد. هر دو محصول در آمار تولید داخل محاسبه می‌شوند اما وابستگی یکسانی به منابع خارجی ندارند.

محمدی تاکید کرد که تولید محصول نهایی با استفاده از مواد اولیه وارداتی نیز یک توانمندی صنعتی ارزشمند است. با این حال سهم داروهای ساخت داخل به‌تنهایی نشان نمی‌دهد که کشور چه میزان از مراحل مختلف تولید و تامین مواد مورد نیاز را در اختیار دارد. این تفاوت در تولید داروهای بیولوژیک آشکارتر است. ساخت این فرآورده‌ها علاوه بر مواد اولیه، به رده‌های سلولی، محیط کشت، فیلترها، ستون‌های کروماتوگرافی و تجهیزاتی مانند بیوراکتور نیاز دارد که بخشی از آنها ممکن است وارداتی باشند. استفاده از تجهیزات یا ملزومات خارجی لزوما به معنای فقدان دانش فنی در داخل نیست. شرکتی ممکن است برخی تجهیزات و مواد مورد نیاز خود را وارد کند اما توانایی ساخت چندین فرآورده بیولوژیک را داشته باشد.

از مواد واسطه تا داروی نهایی

وابستگی به واردات در تولید مواد موثره دارویی (API)  نیز شکل یکسانی ندارد. محمدی توضیح دراین‌باره توضیح داد: ساخت یک ماده موثره ممکن است به چندین مرحله سنتز شیمیایی نیاز داشته باشد و تولیدکننده ایرانی بسته به امکانات و فناوری خود، بخشی از این مراحل را در داخل انجام دهد. برای مثال ممکن است ترکیبی در مرحله ۸- N  وارد کشور شود و مراحل بعدی تا دستیابی به ماده موثره نهایی در ایران انجام گیرد. اصطلاحاتی مانند1- N و ۲- N نیز به مراحل واسطه در مسیر سنتز ماده موثره اشاره دارند. برای نمونه می‌توان استامینوفن را مثال زد؛ دارویی که ممکن است بخشی از ترکیبات واسطه مورد نیاز برای ساخت ماده موثره آن وارد شود اما مراحل بعدی سنتز و سپس تولید داروی نهایی در کشور انجام گیرد.

به‌اعتقاد محمدی، واردات ترکیبات واسطه نباید موجب نادیده‌گرفتن مراحل تولید داخلی شود هرچند وابستگی به تامین‌کنندگان خارجی نیز باید در ارزیابی توان صنعت دارو لحاظ شود. این شیوه تامین مواد اولیه، مختص ایران نیست. بسیاری از شرکت‌های داروسازی اروپایی نیز بخشی از مواد مورد نیاز خود را از هند و چین خریداری می‌کنند. تولید انبوه و صرفه اقتصادی در این دوکشور آنها را به تامین‌کنندگان مهم مواد اولیه دارویی در بازار جهانی تبدیل کرده است.

رییس پیشین سازمان غذا و دارو به نقش ایران در زنجیره تامین این کشورها اشاره کرد و گفت: هند و چین در مواردی برخی مواد پیش‌ساز مورد نیاز خود را از ایران به‌ویژه از صنایع پتروشیمی تامین می‌کنند. این ترکیبات پس از چند مرحله فرآوری به مواد واسطه و سپس مواد موثره دارویی تبدیل می‌شوند و ممکن است بخشی از آنها دوباره در اختیار تولیدکنندگان ایرانی قرار گیرد.

محمدی با اشاره به تفاوت فرآیند ساخت داروها افزود: نمی‌توان برای میزان خودکفایی در تمام مراحل تولید‌ درصد ثابتی اعلام کرد. وی توان تولید داخلی در بخش محصول نهایی را حدود ۹۹‌درصد نیاز کشور برآورد کرد و سهم تامین داخلی مواد اولیه دارویی را نیز بیش‌از ۵۰‌درصد دانست. این ارقام زمانی تصویر دقیق‌تری از وضعیت صنعت ارائه می‌دهند که منشا مواد اولیه، مراحل ساخت و ظرفیت واقعی تولید هرمحصول نیز مشخص باشد.

اعتبار الکترونیک؛ نسخه‌ای برای بحران نقدینگی

دانش فنی و ظرفیت تولید بدون سرمایه در گردش کافی نمی‌تواند تامین مستمر دارو را تضمین کند. تولیدکننده‌ای که محصول خود را فروخته اما پول آن را دریافت نکرده ممکن است برای خرید مواد اولیه و پرداخت هزینه‌های جاری با مشکل مواجه شود.

محمدی اعتبار الکترونیک را یکی از راهکارهای کاهش این فشار دانست. پیشنهادی که به گفته این مقام سابق سال‌ها درباره آن بحث شده و کاربردش می‌تواند فراتر از صنعت دارو باشد. دولت باید با همکاری سازمان برنامه‌وبودجه، بانک مرکزی و بانک‌ها، امکان استفاده شرکت‌های طلبکار از اعتبارات تضمین‌شده را پیش از دریافت وجه نقد فراهم کند.

رییس پیشین سازمان غذا و دارو با اشاره به سابقه استفاده از سفته و برات در مبادلات تجاری توضیح داد: پیشنهاد صرفا الکترونیکی‌کردن اسناد نیست. اعتبار باید قابلیت انتقال داشته باشد تا شرکت دریافت‌کننده بتواند آن را برای تسویه بدهی به تامین‌کننده واگذار کند و طرف مقابل نیز امکان استفاده از همان اعتبار را داشته باشد. دولت می‌تواند هزار‌میلیاردتومان اوراق اعتباری الکترونیکی منتشر کند و با پیش‌بینی تضمین معتبر ازجمله تضمین بانک مرکزی آنها را در اختیار شرکت‌های طلبکار قرار دهد. شرکت‌ها نیز می‌توانند به‌جای انتظار برای وصول نقدی مطالبات از اعتبار دریافتی برای خرید مواد اولیه یا تسویه بدهی‌های خود استفاده کنند. هماهنگی اجرای این طرح باید برعهده سازمان برنامه‌وبودجه باشد و بانک مرکزی در تضمین اعتبار اوراق نقش داشته باشد. مشارکت بانک‌های دولتی و خصوصی نیز ضروری است زیرا ارزش عملی اوراق به امکان پذیرش و استفاده از آنها در معاملات بستگی دارد.

از بدهی بیمارستان تا طلب تولیدکننده

بیمارستان به شرکت پخش دارو بدهکار است شرکت پخش به تولیدکننده و تولیدکننده نیز به تامین‌کننده مواد اولیه. محمدی معتقد است اعتبار الکترونیک زمانی کارآمد خواهد بود که بتواند میان این حلقه‌ها منتقل شود. شرکت پخش می‌تواند دربرابر مطالبات خود از مراکز درمانی اعتبار دریافت کند و آن را برای تسویه بدهی به تولیدکننده واگذار کند. تولیدکننده نیز در صورت پذیرش اعتبار ازسوی طرف‌های دیگر می‌تواند با همان ابزار بخشی از هزینه مواد اولیه را بپردازد. اگر اعتباری ایجاد شود اما امکان استفاده از آن در زنجیره اقتصادی وجود نداشته باشد مشکل شرکت‌ها حل نمی‌شود. تسویه بدهی مالیاتی یکی دیگر از کاربردهای پیشنهادی این ابزار است. شرکتی که از دولت طلبکار و هم‌زمان به سازمان امور مالیاتی بدهکار است می‌تواند در چارچوب مقررات و با اوراق مورد پذیرش این سازمان بدهی خود را تسویه کند. روش‌های مشابه پیشتر نیز در نظام مالیاتی به کار گرفته شدند. این احتمال وجود دارد که با استفاده از این روش درصورت طراحی مناسب به کاهش فشارهای تورمی کمک کند هرچند تحقق چنین اثری به نحوه انتشار، تضمین و تسویه اعتبار بستگی دارد.

بانک‌ها و نهادهای مالی پای کار می‌آیند؟

شرکت‌های دارویی در حالی منتظر وصول مطالبات خود از مراکز درمانی هستند که موعد بازپرداخت تسهیلات بانکی و سایر تعهدات مالی آنها فرا می‌رسد. محمدی پیشنهاد کرد: امکان پذیرش اوراق اعتباری برای تسویه بدهی‌های بانکی با مشارکت بانک‌های دولتی و خصوصی بررسی شود. سازمان تامین اجتماعی نیز می‌تواند در این سازوکار مشارکت کند. این سازمان پیشتر از روش‌های مشابه استفاده کرده و امکان پذیرش اوراق برای تسویه حق بیمه و سایر تعهدات شرکت‌ها نیز قابل بررسی بوده اما پذیرش اوراق از سوی بانک‌ها و نهادهای دولتی کافی نیست. تامین‌کنندگان مواد اولیه نیز باید حاضر باشند اعتبار را دربرابر مطالبات خود بپذیرند. برای جلب مشارکت آنها ترکیب پرداخت نقدی و اعتباری و ارائه مشوق‌های مالی را می‌توان در پیش گرفت.

وی مثالی مطرح کرد: اگر شرکتی ۲‌میلیاردتومان به تامین‌کننده بدهکار باشد می‌تواند ۵۰۰‌میلیون‌تومان را نقدی بپردازد و یک‌میلیارد و ۵۰۰‌میلیون‌تومان باقی‌مانده را ازطریق اعتبار تسویه کند. تامین‌کننده ممکن است برای پذیرش اعتبار هزینه مالی در نظر بگیرد اما دریافت بخشی از طلب به‌صورت نقدی و امکان استفاده از اعتبار در پرداخت‌های بعدی می‌تواند پذیرش این روش را برای تامین‌کننده عملی‌تر کند. موفقیت طرح به پذیرش اوراق از سوی بانک‌ها، نهادهای دولتی و طرف‌های تجاری بستگی دارد. درغیراین‌صورت شرکت‌ها همچنان با مطالباتی روبه‌رو خواهند بود که امکان استفاده از آنها برای پرداخت بدهی و ادامه تولید محدود است.

قیمت بالاتر، مطالبات معوق

اگر قیمت یک محصول را حتی 10برابر کنیم اما پول حاصل از فروش به شرکت بازنگردد مشکل حل نمی‌شود. محمدی با بیان این جمله تاکید کرد که افزایش قیمت دارو بدون اصلاح روند پرداخت مطالبات، نمی‌تواند مشکل نقدینگی شرکت‌ها را برطرف کند. تولیدکنندگان، واردکنندگان و شرکت‌های پخش برای ادامه فعالیت به بازگشت منظم منابع مالی نیاز دارند. مساله‌ای که با افزایش قیمت محصولات به‌تنهایی حل نمی‌شود. فروش یک محصول با حاشیه سود کمتر درصورت وصول به‌موقع مطالبات، گاهی برای یک بنگاه اقتصادی مناسب‌تر از فروش با قیمت بالاتر و دریافت دیرهنگام پول است. وی به تجربه شرکت‌هایی اشاره کرد که با کاهش قیمت و افزایش حجم فروش، تلاش می‌کنند درآمد و سهم خود را از بازار حفظ کنند. چنین روشی را نمی‌توان بدون درنظرگرفتن هزینه‌های تولید و شرایط خاص صنعت دارو به همه شرکت‌ها تعمیم داد.

قیمت‌گذاری دارو نیز با بسیاری از کالاهای دیگر تفاوت دارد. تولیدکنندگان دارو اختیار محدودی در تعیین قیمت فروش دارند اما برخی شرکت‌ها برای رقابت در بازار از تخفیف یا جایزه کالایی استفاده می‌کنند؛ اقدامی که ممکن است سایر تولیدکنندگان را نیز به تغییر شرایط فروش وادار کند. امکان ارائه این امتیازها به ساختار هزینه و حاشیه سود هر محصول بستگی دارد و نمی‌توان از همه شرکت‌ها انتظار کاهش قیمت داشت. محمدی بر رعایت ملاحظات اخلاقی و الزامات حوزه سلامت در تصمیم‌های اقتصادی شرکت‌های دارویی تاکید کرد.

دومینوی بدهی در زنجیره دارو

بدهی بیمارستان‌ها به شرکت‌های پخش تنها بخشی از زنجیره مطالبات معوق صنعت دارو است. رییس پیشین سازمان غذا و دارو معتقد است که نمی‌توان تمام مسوولیت تاخیر در پرداخت‌ها را متوجه بیمه‌ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی یا مراکز درمانی دانست زیرا این مجموعه‌ها نیز برای ایفای تعهدات خود به منابع مالی بالادستی وابسته هستند. وقتی منابع مالی به‌موقع دراختیار بیمه‌ها قرار نگیرد تسویه مطالبات دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها نیز به تاخیر می‌افتد. در ادامه شرکت‌های پخش و تولیدکنندگان برای دریافت پول داروهایی که پیشتر تحویل دادند ناچار به انتظار می‌شوند. در چنین شرایطی کمبود منابع مالی در یک بخش پرداخت بدهی‌ها را در بخش‌های دیگر نیز مختل می‌کند.

این‌مقام سابق دارویی با اشاره به محدودیت منابع دولت، وابستگی بخشی از درآمدهای آن به فروش نفت و فشارهای ناشی از شرایط اقتصادی و جنگی توضیح داد: تامین به‌موقع منابع مالی همواره با دشواری همراه است. این وضعیت مانند دومینو است. تاخیری که از پرداخت منابع در بخش‌های بالادستی آغاز می‌شود و سرانجام به تولیدکننده‌ای می‌رسد که برای خرید مواد اولیه، پرداخت هزینه‌های جاری و ادامه تولید به نقدینگی نیاز دارد. رفع مشکل سرمایه در گردش شرکت‌های دارویی بدون اصلاح روند تامین منابع و پرداخت مطالبات در بخش‌های مختلف نظام سلامت امکان‌پذیر نیست.

ذخایر راهبردی؛ ۶ماه برای همه داروها؟

ذخیره شش‌ماهه دارو روی کاغذ یک هدف مشخص بوده اما اجرای آن برای همه فرآورده‌ها به یک شکل امکان‌پذیر نیست. واکسنی که مصرف فصلی دارد، دارویی که تاریخ انقضای کوتاهی دارد و تجهیزات پزشکی که شرایط نگهداری متفاوتی می‌طلبند نمی‌توانند الزاما تابع یک الگوی ذخیره‌سازی باشند. سیدحیدر محمدی در تشریح الزامات تامین ذخایر راهبردی دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک به ضرورت شناسایی اقلام حیاتی و تعیین موجودی متناسب با نیاز هر محصول اشاره کرد.

وی درباره اقدامات انجام‌شده در دوره مسوولیت خود گفت: با همکاری و همفکری ذی‌نفعان سه‌فهرست جداگانه برای دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک تهیه کردیم. تهیه این فهرست‌ها نخستین مرحله کار بود و پس از آن باید موجودی هر قلم، وضعیت تولید داخلی و میزان نیاز کشور بررسی می‌شد. در حوزه دارو حدود ۳هزارقلم یا کمی بیشتر داروی ژنریک وجود دارد و تنوع تجهیزات پزشکی به‌مراتب گسترده‌تر بوده بنابراین پیش از تعیین حجم ذخایر باید مشخص شود کدام اقلام به‌دلیل اهمیت درمانی و احتمال اختلال در تامین در فهرست ذخایر راهبردی قرار می‌گیرند.

رییس اسبق سازمان غذا و دارو با اشاره به پیش‌بینی ذخایر راهبردی در برنامه هفتم توسعه افزود: براساس آنچه به خاطر دارم دوره‌ای حدود شش‌ماه برای این ذخایر درنظر گرفته شده است. البته میزان ذخیره هرمحصول باید با توجه به الگوی مصرف، تاریخ انقضا و شرایط نگهداری آن تعیین شود. برخی تولیدکنندگان دارویی موجودی شش‌ماهه یا حتی بیشتر دارند اما نگهداری حجم بالای محصولات بدون برنامه مشخص برای مصرف و جایگزینی آنها ممکن است به انقضای بخشی از موجودی منجر شود. به‌همین‌دلیل ذخایر باید به‌گونه‌ای مدیریت شوند که هم سطح مورد نیاز حفظ شود و هم محصولات پیش‌از پایان تاریخ مصرف وارد چرخه توزیع و مصرف شوند.

وی برای توضیح تفاوت میان اقلام، واکسن آنفلوآنزا را مثال زد. به گفته محمدی  مصرف این واکسن فصلی است و بخش عمده نیاز به آن معمولا در فاصله شهریور تا اواخر آبان تامین می‌شود بنابراین محاسبه ذخیره شش‌ماهه بدون توجه به دوره مصرف، تاریخ انقضا و امکان استفاده از موجودی باقی‌مانده باتوجه‌به تاریخ انقضا و ترکیب واکسن مورد نیاز فصل بعد امکان دارد به انباشت فرآورده‌هایی منجر شود که فرصت مصرف آنها محدود است.

از سطح هشدار تا انبارهای بزرگ سرم

تهیه فهرست اقلام راهبردی به‌تنهایی ذخیره دارویی کشور را تامین نمی‌کند. پس‌از شناسایی این اقلام باید مشخص شود کدام محصولات تولیدکننده داخلی دارند، ظرفیت تولید آنها چقدر بوده و چه میزان از ذخیره موردنیاز را می‌توان از محل تولید داخل تامین کرد. محمدی معتقد است: اگر تولیدکننده‌ای توان نگهداری موجودی معادل شش‌ماه را داشته باشد باید سازوکاری برای حفظ مستمر این ذخیره تعریف شود به‌گونه‌ای که با عرضه بخشی از محصولات موجودی جایگزین شود و سطح ذخیره از میزان تعیین‌شده پایین‌تر نرود. پذیرش چنین تعهدی ازسوی تولیدکنندگان بدون حمایت مالی و تسهیل فرآیندهای تامین امکان‌پذیر نخواهد بود. یکی‌از حمایت‌های پیشنهادی، اولویت‌دادن به امور اداری و تامین منابع مورد نیاز اقلام راهبردی است. باید مسیر مشخصی در سازمان غذا و دارو تعریف شود تا رسیدگی به مجوزها، صدور کد IRC  و پیگیری تخصیص ارز برای این محصولات در اولویت قرار گیرد.

رییس پیشین سازمان غذا و دارو در این زمینه به تجربه اولویت‌بندی برخی اقلام دارای کمبود اشاره کرد. به گفته وی در گذشته داروهای مورد نیاز سازمان انتقال خون و هیات امنای صرفه‌جویی ارزی درمواردی زودتر در اولویت تامین ارز قرار می‌گرفتند. اقلام مشمول ذخایر راهبردی نیز باید از چنین اولویتی برخوردار باشند همانطورکه تامین برخی داروهای حیاتی و شیمی‌درمانی در اولویت قرار می‌گیرد. اداره یا دفتر مشخصی مسوول پیگیری ذخایر راهبردی در سه حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک شود. این مجموعه باید موجودی اقلام ضروری را به‌طور مستمر پایش کند و برای هرمحصول سطح هشدار مشخصی در نظر بگیرد.

از دید سید حیدر محمدی، رسیدن موجودی یک قلم به سطح هشدار باید با بررسی توان تولیدکننده داخلی برای تامین و جایگزینی ذخیره همراه باشد. اگر تولیدکننده نتواند مقدار مورد نیاز را تامین کند لازم است روش‌های جایگزین ازجمله واردات بررسی شده تا اقدامات تامینی پیش از بروز کمبود آغاز شود اما نگهداری ذخایر شش‌ماهه برای همه محصولات به یک اندازه امکان‌پذیر نیست. محمدی سرم‌های تزریقی را مثال زد که به‌دلیل حجم بالای مصرف، ذخیره‌سازی شش‌ماهه آنها به فضای انبارداری گسترده‌ای نیاز دارد. ممکن است برای نگهداری چنین حجمی از سرم فضایی در ابعاد یک شهرک لازم باشد. میزان ذخیره هر قلم باید با توجه به مصرف، ظرفیت تولید داخلی، امکان واردات، تاریخ انقضا و امکانات انبارداری تعیین شود. ذخیره‌ای که برای شش ماه پیش‌بینی می‌شود تنها زمانی می‌تواند در تامین دارو نقش داشته باشد که امکان نگهداری، جایگزینی و استفاده به‌موقع از آن نیز فراهم باشد.